Digest - Notes Techniques
L'Opération de Swenson
Comporte quatre temps opératoires:
* Ablation du segment achalasique
Exposition du champ opératoire
bordé, et protégé par des compresses abdominales humidifiées. Extériorisation
de l'anse recto-sigmoido-colique. * Délimitation du segement achalasique et du segment sus-jacent qui sera mobilisé et abaissé. * Identifier les pédicules vasculaires: Sur le schéma est représentée la distribution habituelle. L'artère mésentérique inférieure donne naissance de haut en bas à: l'artère colique gauche (a), au tronc des artères sigmoidiennes (b) - elles peuvent naitre séparément - et inconstamment à l'artère de Sudeck (c), anastomose entre l'hémorroidale supérieure et la sigmoidienne inférieure. |
Fig.1 |
Si l'arcade vasculaire provenant de la colique gauche est suffisante pour l'abaissement , on placera la ligature artérielle en amont du tronc des sigmoidiennes (1), sinon, elle sera placée en aval de façon à conserver la sigmoidienne supérieure. |
Fig.2 |
* Inciser le péritoine
du niveau de l'origine de l'artère mésentérique inférieure au repli
péritonéal rectovésical. * Repérage et protection des uretères. * Ligatures des trons vasculaires. * Ablation du segment achalasique emportant le tiers supérieur du rectum, le sigmoide et le colon distendu. Une compresse bétadinée est placée dans la lumière rectale. * Le bout distal du colon sain est fermé hermétiquement en bourse. |
* Libération de l'ampoule rectale
Fig.3: Schéma du cylindre
recto-anal vu de face; * La face antérieure du rectum sous péritonéal (a), * le sphincter anal externe, strié (b), * l'éventail des releveurs de l'anus (c) qui s'insinuent entre les deux cylindres, * l'espace celluleux pelvi-sous-péritonéal (d) occupé transversalement par l'aileron rectal et son axe vasculaire hémorroidal moyen (e) et par la gaine hypogastrique (f) dans laquelle chemine le plaxus nerveux sphinctérien, * l'artère hémorroidale inférieure (g) chemine sous les releveurs.
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Fig.3 |
Fig.4 |
La
Fig.4: coupe frontale mettant en évidences la muqueuse anorectale
avec les valvules piriformes dont les replis (c) se projettent à mi-distance
des extrémités du sphincter interne (a) lisse. |
* Temps périnéal
Le rectum est extériorisé par retournement en doigt de gant à l'aide d'une longue pince passée à travers l'anus. Fig.5: Rectum endopelvien |
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Fig.7 |
Fig.8 |
* La manoeuvre
de retournement met à nu la muqueuese rectale. * La paroi antérieure est incisée transverversalement à la limite proximale des valvules piriformes ( Fig.7). * La paroi postérieure sera entamée plus tard, au niveau distal des valvules, ce qui permettra de pratiquer en même temps une sphinctérotomie partielle (Fig.8). |
* Anastomose Colo-Anale
Fig.9 |
Fig.10 |
* Le colon
est abaissé à travers l'anneau des releveurs, la canal anal et l'orifice
créé sur la paroi antérieure de la jonction anoractale. Veiller à ne
pas tordre ni tendre le pédicule vasculaire (Fig.9). * La Fig.10 montre le niveau de la recoupe du colon.
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Fig.11 |
Fig.12 |
Fig.11: Section
de l'hémicirconférence antérieure du colon et suture colo-anale antérieure
à points passés en sous-muqueux à la soie ou au catgut chromé 4/0. Fig.12: Vue en coupe sagittale du plan colo-anal antérieur.
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Fig.13 |
Fig.14 |
Fig.13: Traction
et bascule antéro-supérieure du moignon colique permettant d'exposer
le plan colo-anal postérieur. (Le schéma ne reflète pas la difficulté
de cette exposition). Fig.14: Coupe sagittale montrant le niveau de l'anastomose colo-anale dont le plan postérieur ne comporte qu'une portion du sphincter interne. * Après anastomose, le colon est attiré vers l'abdomen réduisant ainsi le" prolapsus "anal. |
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Opération de Rehbein
Fig1 & 2 |
Fig.3 |
Fig.1: deux
fils tracteurs sont passés, de part et d'autre du rectum, à travers
les releveurs de l'anus, leur traction vers le haut permet de mieux
exposer le plancher pelvien et de libérer les 2/3 de l'ampoule rectale
après ligature de libérer les hémorroidales moyennes. Fig.2: anastomose du colon et du tiers restant de l'ampoule rectale. Fig.3: Dans la variante de Kyoto, l'ampoule rectale est sectionnée très obliquement, emportant la paroi postérieure et le tiers supérieur du sphincter interne., laissant en place une bonne portion de la paroi antérieure siège des recepteurs sensoriels, sensibles à la composition du bol fécal. |
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Opération de Duhamel
Fig.1 |
Fig.2 |
Le principe de l'intervention est d'abaisser le colon normal en le faisant coulisser derrière le rectum transformé en cul-de-sac, puis à travers le canal anal. La cloison rectocolique (en pointillé) est est transformée en communication plus ou moins large par un procédé "ischémiant".
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Fig.3 |
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L'ablation du segment achalasique laisse en place l'ampoule rectale sous-péritonéale qui est transformée en cul-deèsac. La dissection du pelvis est réduite à la création d'un tunnel à travers l'espace celluleux rétrorectal poussée jusqu'au plancher, au contact du sphincter interne. Le temps périnéal (Fig.4) comporte la dilatation du canal anal et la mise en évidence - à l'aide d'un tampon monté sur une longue pince courbe - de sa paroi postérieure à la hauteur des valvules piriformes, niveau correspondant au sphincter interne. Tracé de l'incision entament la paroi postérieure du canal anal.
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Le
colon est attiré à travers la brèche créée par incision trasversale
de la paroi postérieure du canal anal. |
Fig.5 |
Fig.6 |
Après ablation du moignon colique en excès, on procède à l'anastomose du plan colo-anal postérieur. |
Le plan colo-anal antérieur est constitué par la paroi antérieure du colon abaissé appliquée contre le segment proximal de la paroi postérieure du canal anal. Les deux composantes de ce plan sont solidarisées à l'aide de deux pinces de Kocher droites à griffes. Les pinces sont positionnées de telle manière qu'elles délimitent une aire triangulaire dont le sommet se situe au fond du cul-de-sac. | Fig.7 |
Fig.8 |
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L'aire composite colo-anorectale délimitée par les deux pinces est excisée (et adressée au laboratoire pour étude histologique), créant ainsi une large communication entre le colon et la poche rectale. Les pinces tombent d'elles-mêmes au bout d'une semaine, la pression linéaire qu'elles ont maintenue induit la soudure des berges de l'orifice de communication.
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A l'origine, Duhamel plaçait
l'abouchement du colon au-dessous du sphincter interne (a), procédé
qui s'est révélé source d'ennuis dus au spasme anal. Il en fut de même pour la modification introduite par Grob plaçant l'anastomoise colo-rectale en sus-sphinctérien (b). La variante dite Duhamel II (c) est un abouchement transphinctérien, réalisant ainsi une sorte de sphinctérotomie. |
Fig.8 |
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Opération de Soave
Elle consiste en l'abaissement du colon normalement innervé à travers le cylindre recto-anal dépouillé de sa muqueuse.
Fig.1.a & b |
Fig.1a: paroi postérieure du canal recto-anal à travers une coupe frontale. Après infiltration sous-muqueuse d'une solution de sérum salé faiblement adrénalinée, on procède au décollement du cylindre muqueux rectal, par doie endopelvienne. Le décollement, assez hémorragique, est mené tantôt aux ciseaux, tantôt au tampon monté. Fig.1b: Le décollement de la muqueuse anale est amorcé au ras des valvules piriformes, il est plus laborieux en raison des adhérences serrées qui soudent la muqueuse au sphincter interne.
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Fig.2a: Le colon est abaissé
à travers le cylindre recto-anal débarrassé de la muqueuse. Auparavant,
il est utile de pratiquer une sphinctérotomie interne postérieure afin
de prévenir un éventuel spasme^post-opératoire. Fig.2b: Le moignon colique est laissé pendant en dehors de l'orifice anal durant une semaine, ce laps de temps permet de soulager le pédicule vasculaire en cas de tension, de procéder à l'anasomose colo-anale (entre colon abaissé et muqueuse de la marge anale) après recoupe du segment colique en excès.
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Fig.2 |
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Opération de Lester Martin
Sphynctérotomie anale
Elle porte sur le sphincter interne
qui est un épaississement
de la musculeuse circulaire lisse, il est engainé par l'anneau du sphincter
externe, muscle strié; les fibres longitudinales des releveurs s'insinuent entre
les deux cylindres sphinctériens.
C'est une section sagittale de la portion postérieure du sphincter interne
de l'anus qui peut être prolongée et intéresser la musculeuse rectale.
Après dilatation du canal anal et exposition adéquate de la paroi postérieure, on incise transversalement la muqueuse à un demi cm de la marge. La muqueuse est décollée au tampon monté sur une hauteur variable, mettant à nu les fibres circulaires du sphincter. La collaboration intelligente de l'aide permet de disséquer le plan postérieur sans difficulté. Excision d'une bandelette longitudinale de 5mm de large sur toute la hauteur de lamusculeuse mise en évidence. Hémostase et reconstritution du plan muqueux. |
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Colostomie
Elle doit être placée en zone normalement
innervée. Certains chirurgiens préférent la situer en zone de transition - après
confirmation histologique extemporanée - de façon à pouvoir en faire l'ablation
au moment de la cure radicale.
Nous préférons la pratiquer sur le colon droit, loin de la zone aganglionnaire,
à la manière de Nixon-Rickham, excluant ainsi la presque totalité du cadre colique,
ce qui facilite la libération et l'abaissement intestinal lors de la cure radicale.
a. Tracé de l'incision aponévrotique
délimitant un lambeau quadrangulaire à base médiale.
b. Mobilisation du colon droit.
c. Solidarisation du pied de l'anse par quelques points de catgut chromé; le
lambeau aponévrotique est passé à travers une brèche mésocolique puis fixé à
sa place d'origine.
d.. L'anse colique est ainsi stabilisée par le lambeau aponvrotique qui se comporte
en une sorte de chevalet.
e. Refection pariétale sans étrangler le pied de l'anse colique, tout en évitant
de laisser de brèche péritonéale. Excision d'un fragment de paroi colique qui
sera envoyé à l'histologiste.
f. la muqueuse colique, éversée, est solidarisée par quelques points de catgut
chromé aux téguments.
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Anastomose de HAIGHT
Cameron HAIGHT fut un des pionniers du traitement chirurgical de l'atrésie de l'oesophage, on lui doit la première grande série de cas opérés avec succès au début des années quarante,
ainsi que la mise au point de l'abord du médiastin par voie rétropleurale.
L'anastomose qui porte son nom est réalisée en termino-terminale, en deux plans:
* un plan profond solidarisant le cylindre muqueux du bout proximal (b) et le cylindre mucomusculaire du bout distal (d),
* le plan superficiel est musculo-musculaire (f).
L'intéret de ce type d'anastomose est double, d'une part la grande élasticité du manchon muqueux
qui se laisse distendre réduit l'importance de la perte de substance oesophagienne (e);
d'autre part le décalage du plan superficiel soulage les sutures du plan profond
tout en assurant un plan de colmatage en cas de lachage de suture.
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MYOTOMIE de LIVADITIS
Il s'agit de réduire la perte de substance oesophagienne ainsi que les tensions appliquées sur l'anastomose .
Livaditis a proposé en 1972 le procédé portant son nom, qui consiste à sectionner la tunique musculaire du bout proximal sur tout son pourtour. L'élasticité de la muqueuse permet ainsi d'allonger le bout proximal d'au moins un cm et de réaliser une anastomose avec le minimum de tension. |
Le procédé a donné lieu à des modifications:
myotomie spiroidale, ou étagée, ou portant uniquement sur les fibres longitudinales.
* Il est indiqué de distendre le cul de sac oesophagien à l'aide d'une sonde
à balonnet (introduite par voie nasale ou directement à travers le bas-fond)
afin de prévenir une blessure de la muqueuse.
* Le risque d'ishémie est négligeable étant donné la disposition sous-muqueuse
du réseau vasculaire.
* On ne signale pas de trouble de la déglutition ni de dysphagie, par contre
la boursouflure de la muqueuse à trabvers la déhiscence musculeuse peut donner
lieu à la formation d'un diverticule où viennent s'enclaver les débris alimentaires.
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Le risque vasculaire oesophagien
La disposition topographique et vasculaire permet de subdiviser l'oesophage en trois segments, supérieur entre D2 et le plan de la crosse de l'aorte, moyen rétrocardique et inférieur sus-diaphragmatique.
Du point de vue vascularisation artérielle, les segments extrêmes sont irrigués par des rameaux d'emprunt provenant des artères sous-clavieres via les rameaux thyroidiens en haut (a) et des artérioles cardiotubérositaires issues du tronc coéliaque en bas (b).
Seul le segment intermédiare dispose d'une vascularisation artérielle suffisante et directement fournie par l'aorte à laquelle il est amarré de haut en bas par les rameaux oesotrachéaux (b), l'artère bronchique droite (c), les artères oesophagiennes courtes (d) et longues (e) .
La dislocation de cet amarrage lors de la dissection et la mobilisation du segment distal de l'oesophage atrésié est la cause principale du lachage de l'anastomose oesophagienne. Les manoeuvres de rapprochement des deux segments doivent porter principalment sur la l'oesophage proximal .
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Sténose
Duodénale / Iléostomie
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