Les Poumons
Constituent le parenchyme au sein duquel ont lieu les échanges gazeux
entre le sang chargé de gaz carbonique et l’air inspiré
riche en oxygène, cette opération vitale de transformation du
sang veineux en sang artériel est l’hématose.
Généralités
1- Les deux poumons occupent les compartiments latéraux
de la cavité thoracique, de part et d’autre du médiastin.
Comme c’est le cas pour le foie ou la rate, la morphologie du poumon est
sculptée par l’espace qu’il occupe et par & les reliefs
des organes avoisinants.
Chaque poumon a l’aspect d’une pyramide triangulaire, volume délimité
par une base, un sommet, deux faces pariétale et médiale, deux
bords antérieur & postérieur et un hile d’accès
au pédicule nourricier & fonctionnel.
le sommet, arrondi, frôle le col de la 1° côte, il est au contact
du creux sus-claviculaire.
la base est adaptée à la convexité des coupoles diaphragmatiques.
Elle est donc en rapport avec les viscères sous-jacents, principalement
le foie. La concavité de la base droite est plus accentuée, la
coupole correspondante étant plus haute.
La face pariétale est moulée sur la paroi ostéo-musculaire
du thorax ;
La face médiale est centrée par le hile, lieu de pénétration
du pédicule broncho-vasculaire ; il est en forme de raquette à
manche postéro inférieure. Il est creusé plus près
du bord postérieur & sensiblement à égale distance
entre le sommet & la base. Ses dimensions sont en moyenne de 5 cm de haut
sur 3 cm de large & 1,5 cm de profondeur.
L’accès au hile est transformé en cratère par les
replis de la plèvre médiastinale ; celle-ci forme autour
du segment pré-hilaire du pédicule un manchon pleural étendu
sur une vingtaine de mm, il se moule sur le bord supérieur du pédicule
et se prolonge en bas par le ligament pulmonaire.
Tout autour de ce cratère, la face médiale est marquée
par les empreintes des organes médiastinaux. Elles sont, à droite,
pour la plupart d’origine veineuse creusées par les veines caves
supérieure & inférieure, la grande azygos et sa crosse. A
gauche, les empreintes sont plus marquées, elles reflètent les
voussures du cœur, de l’aorte et de l’artère sous-clavière.
Le flanc droit de l’œsophage s’imprime entre le hile et son
prolongement ligamentaire en avant & l’empreinte de la veine azygos
en arrière.
Les bords antérieurs glissent entre le corps du sternum & le péricarde,
ce qui explique leur minceur. Le bord gauche est entamé par l’échancrure
cardiaque qui s’étend du 4° au 6° cartilages chondraux,
laissant le péricarde au contact du sternum par l’intermédiaire
du cul de sac costo-médiastinal et le muscle triangulaire. Au-dessus
du rebord sternal, les bords antérieurs des poumons divergent l’un
de l’autre tout en se rapprochant de la 1° côte &
des gros troncs vasculaires de la base du cou qui y marquent leurs empreinte
sous forme d’incisures.
Le bord postérieur est arrondi, moulé contre la gouttière
costo-vertébrale.
Le bord inférieur, mince, se projette dans le cul de sac costo-diaphragmatique
sans le remplir en totalité.
2- Le volume varie en fonction du temps respiratoire ;
il est à son maximum en inspiration profonde. Il dépend par ailleurs
de l’état trophique de l’individu plutôt que de la
conformation du thorax.
La séreuse lui adhère intimement par l’intermédiaire
du tissu conjonctif sous pleural. Elle tapisse les scissures jusqu’au
fond. Elle est transparente, lisse et brillante.
L’engorgement en air & sang donne au parenchyme pulmonaire sa consistance
spongieuse & élastique. La coloration du parenchyme se transforme
avec l’âge, passant de rose chez l’enfant au gris ardoisé
chez l’adulte non fumeur.
3- Projection pariétale des limites du poumon
- Le bord antérieur droit longe le
bord latéral du sternum, suivant le trajet de son cul de sac jusqu’au
6° espace intercostal.
- Le bord antérieur gauche est marqué
par l’échancrure cardiaque à partir de la 4° articulation
sterno-chondrale. La projection du cul de sac correspondant sur la paroi
antérieure du thorax délimite une aire cardio-péricardique
appliquée directement contre la paroi sterno-chondrale à la hauteur
des 5°-6° espace, sans interposition parenchymateuse, c’est la
zone de matité absolue du cœur dont l’auscultation n’interfère
pas avec le murmure vésiculaire.
- Le bord inférieur est identique
des deux côtés. Le tracé part du 6° espace intercostal
en avant à la tête de la 11° côte en arrière.
4- Constitution
* Le parenchyme pulmonaire est un assemblage d’unités anatomo-fonctionnelles
appelés lobules.
Un lobule est une sorte de petit sac de quelques mm d’épaisseur
appendu à une bronchiole et son artériole terminales. Les lobules
sont séparés les uns des autres par des tractus conjonctifs au
sein desquels circulent les veinules pulmonaires & les lymphatiques.
Chaque lobule est constitué par la réunion de sous unités,
les acini, appendus chacun à une ultime bronchiole. L’acinus est
constitué, à son tour, d’une multitude d’alvéoles.
Les rameaux de l’artère pulmonaire qui aboutissent à ce
niveau forment au contact de ces logettes un riche réseau de capillaires
au sein duquel a lieu l’hématose. De ce lacis naissent les veinules
situées entre les acini et qui convergent vers le réseau péri
lobulaire.
Les bronches
La trachée et sa bifurcation s’inscrivent dans le plan frontal
séparant les compartiments antérieurs & postérieur
du médiastin. La subdivision en deux bronches souches droite & gauche
se projette à la hauteur du disque T4-T5.
La bronche droite est presque dans le prolongement direct de la trachée,
alors que la gauche s’en écarte nettement.
Les dimensions des deux bronches souches diffèrent en calibre, le diamètre
intérieur de la droite admet l’index (16mm), plus grand que
celui de la bronche gauche (12mm). Par contre, cette dernière
mesure 5 cm de long, soit 2 cm de plus que la droite.
Les bronches médiastinales sont constituées d’une série
de tuniques concentriques, ce sont à partir du dehors : une tunique
conjonctive (adventice) contenant les réseaux vasculo-nerveux. Une tunique
interne, fibro-élastique & résistante ; elle circonscrit
une couche de fibres musculaires lisses et d’anneaux cartilagineux en
arc de cercle. Enfin une tunique interne, muqueuse de type ciliaire, reposant
sur un chorion riche en capillaires.
Au fur & à mesure des subdivisions intrahilaires, les arcs cartilagineux
perdent de leur régularité, se fragmentent et disparaissent après
la 3° division.
Les territoires fonctionnels
La segmentation lobaire
Chaque poumon est découpé jusqu’au hile par des sillons
profonds appelés scissures, ils délimitent des lobes, territoires
parenchymateux autonomes tant du point de vue vasculo-nerveux que ventilatoire.
Chacun des deux poumons est entamé par une scissure oblique ou grande
scissure qui part de la berge postéro supérieure du
hile, contourne le bord postérieur et parcourt la face costale oblique
en se dirigeant en bas et en avant, découpe le bord inférieur
et rejoint de nouveau le hile par devant.
Son tracé pariétal est parallèle au bord médial
de l’omoplate quand le bras est levé au-dessus de la tête.
Le poumon droit est entamé par une deuxième scissure ou scissure
horizontale. Elle se détache de la précédente au
niveau pariétal et se dirige horizontalement vers le bord antérieur
qu’elle entame avant de se termine rsur la lèvre antérieure
du hile.
Il en résulte la délimitation de trois lobes à droite (supérieur,
moyen et inférieur) & deux lobes à gauche (supérieur
& inférieur).
La partie antéro inférieure du lobe supérieur gauche est
appelé lingula, territoire sus-jacent à l’encoche cardiaque,
il correspondent au lobe moyen du poumon droit.
La scissure horizontale peut être partiellement ou totalement absente ;
il en est de même des segments extrêmes de la scissure oblique tant
à gauche qu’à droite.
Des scissures supplémentaires ont été décrites,
comme celle qui délimite parfois la lingula.
La segmentation bronchique
Chaque bronche s’engage dans le hile correspondant à un niveau
d’une vertèbre plus bas que la bifurcation, elle se place en arrière
des vaisseaux pulmonaires constituant ainsi un sol stable à ces
dernières.
Chaque bronche souche donnera naissance à des bronches secondaires lobaires,
ces dernières s’épanouissent en bronches tertiaires, segmentaires.
Ainsi, chaque lobes & ses segments constituent des territoires parenchymateux
autonomes tant du point de vue fonctionnel que trophique.
1- De la bronche souche droite se détachent trois
bronches lobaires :
- la bronche supérieure, naît à angle droit au seuil du
hile ; elle s’épanouit dans le lobe supérieur en trois
bronches segmentaires : apicale, antérieure (ventrale) &
postérieure (dorsale) ;
- la bronche du lobe moyen naît à 2 cm de la précédente ;
son origine est marquée d’un éperon qui la rend facilement
identifiable à la bronchoscopie. Elle se divise en deux bronches segmentaires :
médiale & latérale ;
- la bronche lobaire inférieure, longue de 3cm, est accessible
au fond de la grande scissure. Elle se résout en une bronche supérieure
dite de Nelson et un bouquet de quatre bronches basales: médiale,
antérieure, latérale & postérieure ; cette dernière
peut être considérée comme sa branche terminale.
La particularité de la bronche de Nelson est qu’elle naît
très haut, en regard de la lobaire moyenne ; de plus sa direction
est nettement ascendante, ce qui la distingue des bronches basales qui
naissent en bouquet & beaucoup plus bas. Elle aère le segment paraenchymateux
supérieur du lobe moyen, appelé segment de Fowler.
2- La bronche souche gauche, longue de 5 cm, est incurvée
sous la crosse de l’aorte. Elle donne deux branches :
- la bronche lobaire supérieure, courte, se subdivise en deux troncs :
. le tronc ascendant
est similaire à la lobaire supérieure droite, avec toutefois une
note relative aux bronches segmentaires apicale & dorsale
qui naissent d’un tronc commun (bronche apico-dorsale).
. le tronc descendant
se destine à la lingula, homologue du lobe moyen droit ; il se divise
à son tour en deux bronches segmentaires, supérieur & inférieur.
- la bronche lobaire inférieure est similaire à son homologue
droite.
En comparant la segmentation des deux côtés, on se rend compte
que le poumon gauche comporte huit segments, soit deux segments en moins
par rapport au poumon droit, la réduction de deux unités est due
à l’existence de deux troncs communs à gauche.
Le pédicule pulmonaire
Le pédicule d’un poumon est formé d’organes fonctionnels
(bronche souche, artère & veines pulmonaires) & des éléments
de trophicité (artères, veines, lymphatiques & nerfs bronchiques).
Ces organes, issus de différentes régions, se regroupent au niveau
du médiastin avant de s’engager dans le hile.
Les bronches quittent la bifurcation trachéale à la hauteur de
T5 et divergent inégalement vers les poumons. Chaque bronche souche donne
naissance à une succession de bronches de plus en plus petites :
les bronches lobaires, segmentaires, lobulaires, inter-lobulaires intralobulaires
et enfin terminales qui aboutissent aux alvéoles.
Les artères pulmonaires
Sont les branches de bifurcation du tronc artériel principal. Elles prennent
appui sur l’arbre bronchique qui stabilise leurs déformations pulsatiles.
1- L’artère pulmonaire droite naît au-dessous
de l’éperon trachéal. Son segment initial surplombe le sinus
de Theile. Elle se dégage de l’aorte & du péricarde
fibreux en passant derrière la VCS. Elle pénètre dans le
hile devant la bronche souche qu’elle croise en X très allongé,
passant entre l’origine des bronches lobaires supérieure &
moyenne. Elle fournit :
a- la volumineuse artère lobaire supérieure, née hors du
hile ; elle monte devant la bronche homologue qu’elle masque en partie.
Elle se distribue aux segments apical & ventral, le dorsal étant
irrigué par l’artère rétro-bronchique ;
celle-ci naît au moment où le tronc principal aborde la bronche
souche intra-hilaire ; elle longe le bord postérieur de la bronche
lobaire supérieure et se distribue au segment dorsal du lobe.
b- plus bas, se détachent les artères du lobe moyen ; enfin
c- les collatérales du lobe inférieur s’épanouissent
en bouquet de branches qui longent le flanc latéral des bronches segmentaires.
L’artère de Nelson naît plus haut, à la hauteur des
artères du lobe moyen.
2- l’artère pulmonaire gauche a un trajet ascendant,
elle enjambe la bronche souche en passant entre la crosse de l’aorte et
le tronc bronchique lobaire supérieur. Elle fournit à ce niveau
les branches collatérales du lobe supérieur (artères pré
& rétro bronchiques) d’où naissent les artères
lingulaires. Ensuite, le tronc de l’artère longe le
flanc latéral de la bronche souche et fournit un bouquet de branches
disposés en deux groupes dorsal et ventral pour le lobe inférieur.
Les veines pulmonaires Naissent au niveau du lobule pulmonaire,
elles font suite aux plexus péri-alvéolaires dans les cloisons
interlobulaires & rejoignent l’artériole correspondante
au sommet du lobule.
a- la veine droite supérieure (16mm) ramène le sang des lobes
supérieur & moyen. Ses racines hilaires se placent devant les artères ;
elles gardent cette position dans le pédicule lorsqu’elles convergent
pour constituer le tronc veineux principal. Ce dernier passe derrière
la VCS, pénètre dans le péricarde tout contre l’oreillette
droite.
b- la veine droite inférieure est plus réduite ; elle est
bas située. Ses racines émergent du hile sur le même plan
frontal que la bronche. Elle pénètre le péricarde tout
en se rapprochant de la supérieure.
c- la veine gauche supérieure émerge par plusieurs racines. Elle
se jette dans l’oreillette gauche ; son abouchement est séparé
de celui du côté droit par le cul de sac de Haller.
d- La veine gauche inférieure émerge en arrière é
au-dessous de la bronche. Le trajet est identique à son homologue droite.
Les artères bronchiques
Sont les vaisseaux nourriciers du poumon. elles proviennent de la concavité
de la crosse de l’aorte ; elles sont habituellement au nombre de
trois :
deux pour le poumon gauche & une pour le droit. Artères de petits
calibre, elles s’accrochent à l’arbre bronchique jusqu’aux
lobules sans y pénétrer. Elles se distribuent aux bronches de
division ainsi qu’aux parois des vaisseaux pulmonaires, aux ganglions,
à la plèvre & au tissu celluleux du médiastin.
A gauche, les artères s’accolent aussitôt nées aux
parois de la bronche souche. Tandis que l’artère bronchique droite,
plus longue, croise par derrière la bifurcation trachéale puis
contourne le flanc latéral de l’œsophage avant d’atteindre
la bronche souche.
Les veines bronchiques proviennent des plexus veineux péri
bronchiques, elles accompagnent les artères en sens inverse . Elles reçoivent,
durant leur trajet hors du hile, du sang veineux provenant de la plèvre,
des ganglions, du ligament triangulaire, des veines médiastinales postérieures.
Elles se terminent dans les veines azygos & hémi-azygos selon le
côté.
Les lymphatiques
Se constituent aux niveaux périlobulaire, péribronchique &
sous–pleural ; ils aboutissent aux relais ganglionnaires disséminés
aux carrefours de segmentation, dans le hile & dans le médiastin.
On les répartit en quatre groupes :
-Les ganglions de la division bronchique sont bien développées
au contact des bronches lobaires inférieure & moyenne. Ils se confondent
avec des amas plus petits situés au fond des scissures et au sommet du
ligament triangulaire, ils sont très adhérents à la paroi
bronchique.
- Les ganglions trachéo-bronchiques se répartissent en deux groupes :
- le groupe latéro-trachéo-sus-bronchique
droit est fait d’un gros ganglion flanqué de nodules plus réduits
dont l’un est sous la crosse de l’azygos. Ils drainent la lymphe
du lobe supérieur, des canaux en partent vers les groupes médiastinaux
& sus-claviculaires.
- le groupe latéro-trachéal sus
bronchique gauche, groupe de nodules au contact du ligament artériel
& du nerf récurrent.
- le groupe
de la bifurcation trachéale, très volumineux, siège
sous l’éperon.
- le groupre médiastinal, mal systématisé, comporte les
ganglions sont répartis dans les deux compartiments.
Les nerfs
L’innervation est fournie par le pneumogastrique & le sympathique
dorsal.
- Le X droit descend derrière la
bronche souche et s’accole à l’œsophage.
- Le gauche croise par devant la crosse
de l’aorte, fournit le récurrent, passe derrière l’artère
pulmonaire puis la bronche souche & la veine pulmonaire avant d’atteindre
le flanc gauche de l’oesophage . Les nerfs destinés aux poumons
naissent de ces segment rétro pédiculaires. Les plus haut situés
vont au poumon en s’accolant aux ramifications vasculaires, les autres
se dispersent sur les parois bronchiques.
- L’innervation sympathique provient
principalement des 4°-5°& 6° ganglions thoraciques.
Les filets ténus contournent les bronches souches et se dispersent le
long des parois vasculaires et bronchiques.
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