Le Poumon

Le parenchyme pulmonaire est le tissu au sein duquel s’effectuent les échanges gazeux entre le sang chargé de gaz carbonique et l’air inspiré riche en oxygène, cette opération vitale de transformation du sang veineux en sang artériel est l’hématose. 
 



Les deux poumons occupent les compartiments latéraux de la cavité thoracique, de part et d’autre du couloir médiastinal.
 Comme c’est le cas pour le foie ou la rate, la morphologie du poumon est sculptée par la topographie de l’espace disponible et par les reliefs des organes avoisinants.
 Chaque poumon a l’aspect d’un demi cône de texture spongieuse et élastique ; son volume est déterminé par une base, un sommet, deux faces: une face pariétale et une face médiale ou médiastinale, cette dernière est délimitée par deux bords verticaux, antérieur et postérieur.
 
Le sommet, arrondi, frôle le col de la 1° côte, il soulève  le creux sus-claviculaire en inspiration profonde.



- La base est adaptée à la convexité des coupoles diaphragmatiques, elle entre donc en rapport avec les viscères sous-jacents, principalement le foie, l’estomac et la rate. La concavité de la base droite est plus accentuée, la coupole correspondante étant plus haute. 


- La face pariétale est moulée sur le fascia endothoracique tapissant la paroi ostéo-muculaire du gril costal.

- La face médiastinale est centrée par le hile, lieu de pénétration des pédicules bronchiques etvasculaires ; son pourtour en raquette à manche postéro inférieure est plus près du bord postérieur et sensiblement à égale distance entre le sommet et la base. Ses dimensions mesurent en moyenne 5 cm de haut sur 3 cm de large et 1,5 cm de profondeur. 
Son pourtour est ourlé par les replis de la plèvre médiastinale, ce qui accentue sa profondeur, lui donnant ainsi l’aspect d’un cratère. 
Le reste de la face médiale est marqué par les empreintes des organes médiastinaux; elles sont, à droite, pour la plupart d’origine veineuse, creusées par le confluent cave la grande veine azygos et sa crosse.
 Le flanc droit de l’œsophage s’imprime entre le hile et la trace de la veine azygos

-1 : œsophage / -2 : grande veine azygos et sa crosse / -3 : confluent cave / -4 : tronc artériel brachiocéphalique / -5 : Aorte & sa crosse -6 : carotide primitive gauche / -7 : artère sous-clavière gauche / -8 : voussure cardiaque

A gauche, les empreintes sont plus marquées par les voussures du cœur, de l’aorte et de l’artère sous-clavière.

- Les bords antérieurs, amincis, glissent entre le corps du sternum et le péricarde. Le bord gauche est entamé par l’échancrure cardiaque (marquée par l'astérisqu* figurant sur le schéma  qui suit), elle s’étend du 4° au 6° cartilages chondraux, laissant le péricarde au contact du sternum par l’intermédiaire du cul de sac costo-médiastinal et le muscle triangulaire.
- 
Le bord postérieur est arrondi, moulé contre la gouttière costo-vertébrale.

- Le bord inférieur, mince, se projette dans le cul de sac costo-diaphragmatique sans le combler en totalité.
 

Les faces sont entamées par des sillons plus ou moins profonds appelés scissures nées des bergres du hile. - Le poumon droit est parcouru par deux scissures. La grande scissure part du bord postéro-supérieur du hile, contourne le bord postérieur, puis parcourt la face costale, oblique en bas et en avant, découpe le bord inférieur et rejoint de nouveau le hile au niveau de sa lèvre antérieure. La petite scissure se détache de la précédente au niveau pariétal et se dirige horizontalement vers la lèvre antérieure du hile. - Le poumon gauche ne comporte qu’une scissure, au tracé sensiblement similaire à celui de la grande scissure droite. Ces sillons délimitent ainsi des territoires parenchymateux appelés lobes, parenchymes autonomes du point de vue fonction et trophicité; il en existe trois à droite lobes supérieur, moyen et inférieur, et deux à gauche : lobe supérieur et inférieur. Chaque lobe est segmenté en territoires autonomes ventilés par des bronches segmentaires et des vaisseaux qui lui sont propres. Leur disposition spatiale se reflète par la segmentation bronchique qui sera abordée plus loin. _____________________________________________ 1 & 1': lobes sup. droit & guache/ 2: lobe moyen droit / 3 & 3' lobes inf. droit & gauche a & b: grande & petite scissures droites / a': scissure gauche / *: incisure cardiaque



Le volume pulmonaire est déterminé par le degré d'expansion du parenchyme, laquelle est liée au temps respiratoire ; il est à son maximum en inspiration profonde. Il dépend aussi de l’état trophique de l’individu plutôt que de la conformation du thorax. 


L’engorgement en air et sang donne au parenchyme pulmonaire sa consistance spongieuse et élastique. La coloration du parenchyme se transforme avec l’âge,  passant de rose chez l’enfant au gris ardoisé chez l’adulte non fumeur. 
La séreuse pleurale, transparente, lisse et brillante lui adhère intimement ainsi que les parois scissuralescissures

Projection pariétale des limites du poumon  : - Le bord antérieur droit doublé de son enveloppe pleurale longe le  bord latéral du sternum jusqu’au 6° espace intercostal. - Le bord antérieur gauche est entamé par l’échancrure cardiaque à partir de la 4° articulation sterno-chondrale. - Le bord inférieur est identique des deux côtés, son tracé relie d'avant en arrière le 6° espace intercostal à la tête de la 11° côte.

Constitution
Le parenchyme pulmonaire est un assemblage de territoires lobaires (a) délimités par des scissures, comprenant chacun des segments (b) dont les ultimes subdivisions aboutissent aux unités anatomo-fonctionnelles appelées lobules (c).
 Un lobule est une sorte de petit sac de quelques mm d’épaisseur appendu à une bronchiole et son artériole terminales.

Les lobules sont séparés les uns des autres par des tractus conjonctifs au sein desquels circulent les veinules pulmonaires et les lymphatiques. Chaque lobule est constitué par la réunion de sous unités, les acini (d) appendus chacun à une ultime bronchiole par l’intermédiaire d’un canal alvéolaire. L’acinus est constitué, à son tour, d’une multitude d’alvéoles. Les rameaux de l’artère pulmonaire qui aboutissent à ce niveau forment au contact de ces logettes un riche réseau de capillaires au sein duquel a lieu l’hématose. De ce lacis naissent les veinules qui convergent vers le réseau péri lobulaire.   La structure d’un canal alvéolaire et ses ramifications en ampoules alvéolaires est comparable à une grappe de raisin dont chaque grain serait une alvéole.

La Plèvre

Chaque poumon est enveloppé dans un double sac séreux dont les deux feuillets se continuent l’un avec l’autre au niveau du pourtour hilaire, l’espace clos compris entre eux est la cavité pleurale. Le feuillet dit viscéral adhère intimement au parenchyme pulmonaire, il est transparent, lisse et brillant. L’autre feuillet - pariétal – adhère au fascia endothoracique qui tapisse la paroi ostéo-chondrale.
La cavité pleurale, bien que virtuelle, est constamment humectée par le liquide séreux sécrété par l’épithélium pleural, ce qui facilite le glissement du poumon contre les parois ainsi que l’expansion de ses lobes. La pression intra cavitaire, presque nulle, est nécessaire à l’expansion des alvéolaires, le pneumothorax est la conséquence de l’irruption de l’air dans la cavité pleurale.

Le sac pariétal est plus ample que le viscéral ; son excès d’étoffe crée à chaque changement de direction ou de passage d’une face à l’autre, un repli qui constitue une réserve d’espace utilisable par le parenchyme pulmonaire en inspiration profonde. On en décrit plusieurs aspects en fonction de leur topographie : en cul de sac, en dôme ou sous forme de ligament.

- Les culs de sac pariétaux, au nombre de quatre :

- L’antérieur est retro sternal, il s’étend de l’articulation sterno-claviculaire au 7° cartilage, il contient le bord antérieur du poumon. La projection du cul de sac gauche correspondant sur la paroi antérieure du thorax l’aire cardio-péricardique appliquée directement contre la paroi sterno-chondrale à la hauteur des 5°-6° espace, sans interposition parenchymateuse, c’est la zone de matité absolue du cœur (*) dont l’auscultation n’interfère pas avec le murmure vésiculaire.
Le costo-médiastinal postérieur est latéro-vertébral, il descend jusqu’au 11° espace intercostal, masquant les pédicules intercostaux ainsi que la chaîne sympathique.

- Le costo-diaphragmatique décrit un arc reliant l’angle costo-xiphoidien au col de la 12° côte (1). Il occupe en grande partie le sinus de même nom dont le fond - comblé de tissu cellulo-graisseux - constitue l’espace sous pleural. Le bord inférieur du poumon reste à distance du cul de sac, il ne descend pas plus bas que le niveau de la 11° côte, cette zone muette correspond à l’espace pleural de réserve utilisé en inspiration profonde.

- Le médiastino-diaphragmatique, concave, s’étend de la face postérieure du sternum au 11° espace intercostal.

- a : vue ventrale / - b : vue dorsale / - c & d : vues latérales D & G

- Les cul de sacs hilaires, au nombre de deux, forment autour du segment pré hilaire du pédicule un manchon  pleural étendu sur une vingtaine de mm, il se moule sur le bord supérieur du pédicule et se prolonge en bas par les ligaments pulmonaires (7). En fait ce sont de faux ligaments, formés par les prolongement du feuillet pariétal médiastinal étalé de chaque côté dans le sens frontal entre la base du hile et le diaphragme, il en résulte une sorte de voile interposé entre l’œsophage en avant, et des éléments vasculaires (l’aorte descendante, le canal thoracique et la veine azygos) en arrière.
Les sinus costo-diaphragmatiques sont extrapleuraux, le tissu celluleux qui les comble est en continuité avec le fascia endothoracique.

- Le dôme pleural est le cul de sac supérieur, il coiffe le sommet du poumon qu’il dépasse au-dessus du niveau de la 1° côte.

Le tissu fibreux qui le recouvre forme à la base du cou une sorte de diaphragme cervico-thoracique ; cette cloison est stabilisée par des expansions fibreuses assimilables à des ligaments suspenseurs. Il entre ainsi en rapport avec les vaisseaux sous-claviers, les racines du plexus brachial, les muscles scalènes et avec le ganglion stellaire de la chaine sympathique.

Les bronches

La trachée et sa bifurcation s’inscrivent dans le plan frontal séparant les compartiments antérieurs et postérieur du médiastin. La subdivision en deux bronches souches droite et gauche se projette à la hauteur du disque T4-T5. La bronche droite est presque dans le prolongement direct de la trachée, alors que la gauche s’en écarte nettement. Les dimensions des deux bronches souches diffèrent en calibre, le diamètre intérieur de la droite admet l’index (16mm),  plus large que celui de la bronche gauche (12mm); par contre,  cette dernière mesure 5 cm de long, soit 2 cm de plus que la droite.

Les bronches médiastinales sont constituées de plusieurs tuniques concentriques, ce sont :
- l’adventice, enveloppe conjonctive au contact des éléments vasculo-nerveux ;
- une tunique sous-jacente, fibro-élastique et résistante ;
- une couche de fibres musculaires lisses et d’anneaux cartilagineux en arc de cercle ; enfin
- la muqueuse de type ciliaire, reposant sur un chorion riche en capillaires. 

Au fur et à mesure des subdivisions intra hilaires, les arcs cartilagineux perdent de leur régularité, se fragmentent et disparaissent au-delà de la 3° division.
 


Le pédicule d’un poumon est formé d’organes fonctionnels (bronche souche, artère et veines pulmonaires) et des éléments de trophicité (artères, veines, lymphatiques et nerfs bronchiques). 
Ces composants, provenat de différentes régions, se regroupent au niveau du médiastin avant de s’engager dans le hile.

01- La mise en place des différents plans du pédicule pulmonaire en constitution dans le médiastin s’effectue en avant de l’œsophage qui constitue l’axe viscéral du médiastin postérieur.
 - La bifurcation trachéale est appliquée directement contre la face ventrale du tube digestif ;
-  elle frôle l’oreillette droite recouverte de son péricarde ;
- le 3° plan est occupé par l’artère pulmonaire, ses branches de bifurcation enjambent les bronches souches
  correspondantes ; ainsi, les deux bifurcations en regard délimitent un espèce dit inter bifurcal truffé de ganglions et de
  rameaux vasculo-nerveux.
- Le regroupement de cet ensemble est enjambé, à son tour, par la crosse de l’aorte.


Les artères pulmonaires
 sont les branches de bifurcation du tronc artériel principal, elles prennent appui sur l’arbre bronchique qui stabilise leurs déformations pulsatiles.
 


- L’artère pulmonaire droite naît au-dessous de l’éperon trachéal ; son segment initial surplombe le sinus de Theile. Elle se dégage de l’aorte et du péricarde fibreux en passant derrière la VCS. Elle pénètre dans le hile devant la bronche souche qu’elle croise en X très allongé, s’insinuant entre l’origine des bronches lobaires supérieure et moyenne. Elle fournit : 
  

- la volumineuse artère lobaire supérieure, née hors du hile ; elle monte devant la bronche homologue qu’elle masque
en partie ; elle se distribue aux segments apical et ventral. Le segment dorsal est  irrigué par l’artère rétro-bronchique
qui naît au moment où le tronc principal aborde la bronche souche intra-hilaire ; elle longe le bord postérieur de la
bronche lobaire supérieure et se distribue au segment dorsal du lobe ;

 - plus bas, se détachent les artères du lobe moyen ; enfin

- les collatérales du lobe inférieur s’épanouissent en bouquet de branches qui longent le flanc latéral des bronches
segmentaires. L’artère de Nelson naît plus haut, à la hauteur des artères du lobe moyen.
 


- L’artère pulmonaire gauche a un trajet ascendant, elle enjambe la bronche souche en passant entre la crosse de l’aorte et le tronc bronchique lobaire supérieur. Elle fournit à ce niveau les branches collatérales du lobe supérieur (artères pré et rétro bronchiques) d’où naissent les artères lingulaires.  Ce qui reste du tronc de l’artère longe le flanc latéral de la bronche souche et fournit un bouquet de branches disposées en deux groupes dorsal et ventral pour le lobe inférieur.
 


Les veines pulmonaires
Naissent au niveau du lobule pulmonaire, elles font suite aux plexus péri alvéolaires dans les cloisons inter lobulaires.
 
- la veine droite supérieure (16mm) ramène le sang des lobes supérieur et moyen. Ses racines hilaires se placent devant les
artères ; elles gardent cette position dans le pédicule lorsqu’elles convergent pour constituer le tronc veineux principal.
Ce dernier passe derrière la VCS, pénètre dans le péricarde tout contre l’oreillette droite.

- la veine droite inférieure est moins large et bas-située. Ses racines émergent du hile sur le même plan frontal que la
bronche. Elle pénètre le péricarde tout en se rapprochant de la veine supérieure.

- la veine gauche supérieure émerge par plusieurs racines ; elle se jette dans l’oreillette gauche ; son abouchement est séparé
de celui du côté droit par le cul de sac péricardique de Haller.

- Les veines inférieures émergent en arrière et au-dessous de la bronche correspondante. 
 

Les artères bronchiques   sont les vaisseaux nourriciers du tissu pulmonaires. Nées de la concavité de la crosse de l’aorte, elles sont habituellement au nombre de trois : deux pour le poumon gauche et une pour le droit. Artères de petit calibre, elles s’accrochent à l’arbre bronchique jusqu’aux lobules sans y pénétrer. A gauche, les artères s’accolent aussitôt nées aux parois de la bronche souche. Tandis que l’artère bronchique droite, plus longue, croise par derrière la bifurcation trachéale puis contourne le flanc latéral de l’œsophage avant d’atteindre la bronche souche.   Elles se distribuent aux bronches de division ainsi qu’aux parois des vaisseaux pulmonaires, aux ganglions, à la plèvre et au tissu celluleux du médiastin.

- Les veines bronchiques proviennent des plexus veineux péri bronchiques, elles accompagnent les artères en sens inverse. Elles reçoivent,dans leur trajet hors du hile, du sang veineux provenant de la plèvre, des ganglions, du ligament triangulaire, des veines médiastinales postérieures. Elles se terminent dans les veines azygos ou hémi-azygos selon le côté.
 


Les lymphatiques
 
se constituent à différents niveaux : péri lobulaire, péri bronchique et sous–pleural ; ils aboutissent aux relais ganglionnaires disséminés aux carrefours de la segmentation, dans le hile et dans le médiastin. 
On les répartit en quatre groupes : 
 


- les ganglions de la bifurcation bronchique sont bien développées au contact des bronches lobaires inférieure et moyenne.
  Ils fusionnent avec des amas plus petits situés au fond des scissures et au sommet du ligament triangulaire, ils sont très
  adhérents à la paroi bronchique ;

- les ganglions trachéo-bronchiques se répartissent à leur tour en deux groupes :         
     
       - le groupe latéral droit comprend de petits ganglions dont l’un est sous la crosse de l’azygos; il draine la lymphe du lobe supérieur vers les groupes médiastinaux et sus-claviculaires.
 ;
       - le groupe latéral gauche est au contact du ligament artériel et du nerf récurrent ;

       - le volumineux groupe de la bifurcation trachéale siège sous l’éperon ;
       - le groupe médiastinal est mal systématisé, ses relais étant répartis dans les deux compartiments.
 


Les nerfs L’innervation somatique est fournie par le pneumogastrique (X) et le sympathique thoracique. - Le X droit descend derrière la bronche souche et se colle à l’œsophage ; - le gauche croise par devant la crosse de l’aorte, fournit le récurrent, passe dans le médiastin postérieur en se glissant derrière le pédicule pulmonaire en direction du flanc gauche de l’œsophage. Les nerfs destinés aux poumons naissent de ces segments rétro pédiculaires. Les plus haut situés vont au poumon en s’accolant aux ramifications vasculaires, les autres se dispersent sur les parois bronchiques. L’innervation sympathique provient principalement des 4°-5°et 6° ganglions thoraciques. Les filets ténus contournent les bronches souches et se dispersent le long des parois vasculaires et bronchiques.

02- La distribution intra parenchymateuse

La segmentation bronchique En s’engageant dans le hile correspondant, chaque bronche souche constitue un appui stable aux vaisseaux qui l’enjambe. Les bronches souches naissent de la bifurcation trachéale à hauteur de T5. Chaque élément subit une série de subdivision en bronches lobaires, segmentaires, lobulaires, intra lobulaires, bronchioles, et au stade ultime les canaux alvéolaires. A leur tour, ces canaux aboutissent en plusieurs ampoules ou sacs dont les parois se composent de plusieurs alvéoles. La structure d’un canal alvéolaire est ses ramifications peut être ainsi comparée à une grappe de raisin.


De la bronche souche droite se détachent trois bronches lobaires :
 

- la bronche supérieure, naît à angle droit au seuil du hile ; elle s’épanouit dans le lobe supérieur en trois bronches segmentaires : apicale (1),  dorsale (2) et ventrale (3) ;

- la bronche du lobe moyen naît à 2 cm de la précédente ; son origine est marquée d’un éperon qui la rend facilement identifiable à la bronchoscopie ; elle se divise en deux bronches segmentaires : latérale (4) et médiale (5) ;
 
- la bronche lobaire inférieure, longue de 3cm, est accessible au fond de la grande scissure. Elle se résout en une bronche supérieure dite de Nelson (6) et un bouquet de quatre bronches basales: (7) médiale, antérieure (8), latérale (9) et postérieure (10) ; cette dernière peut être considérée comme sa branche terminale. 


La particularité de la bronche de Nelson est qu’elle naît très haut, en regard de la lobaire moyenne ; de plus sa direction est nettement ascendante, ce qui la distingue des bronches basales  qui naissent en bouquet et beaucoup plus bas. Elle aère le segment supérieur du lobe moyen (segment de Fowler).


La bronche souche gauche, longue de 5 cm, est incurvée sous la crosse de l’aorte. Elle donne deux branches : 
 

- la bronche lobaire supérieure, courte, se subdivise en deux troncs : 
         
         . le tronc ascendant est similaire à la lobaire supérieure droite, avec toutefois une note relative aux bronches
           segmentaires apicale et dorsale nées d’un tronc commun apico-dorsal (1-2), la 3° bronche est ventrale (2) ;         
         . le tronc descendant se destine à la lingula, homologue du lobe moyen droit; il se divise à son tour en deux bronches
           segmentaires, supérieur (4) et inférieur (5) ;
- la bronche lobaire inférieure est similaire à son homologue droite. 
 


En comparant la segmentation des deux côtés, on se rend compte que le poumon gauche  comporte huit bronches segmentaires, soit deux en moins par rapport au poumon droit, la réduction de deux unités est due à l’existence de deux troncs communs à gauche. Le cliché ci-contre est une bronchographie de l’arbre aérien. On reconnaît à gauche le tronc bronchial apico-dorsal (1), le tronc lingulaires (2) la bronche de Nelson (3) et le tronc basal (4). La segmentation droite est moins nette.

- Les artères pulmonaires sont les branches de bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire. Elles prennent appui sur la bronche souche correspondante, ce qui a pour effet d’amortir les secousses générées par les pulsations.

- L’artère pulmonaire droite nait au-dessous de l’éperon trachéal, elle se glisse derrière la VCS, croise en X très

allongé la bronche souche qu’elle enjambe en passant entre les bronches lobaires supérieure et moyenne.

- L’artère pulmonaire gauche rejoint la bronche souche en passant entre la crosse de l’aorte et le tronc
bronchique supérieur.

- Les deux paires de veines pulmonaires, supérieures et inférieures, issues chacune d’un poumon, sedéversent dans le ventricule gauche.

- Les veines pulmonaires supérieures ont un trajet descendant, elles croisent la face antérieure de l’artère et de la
bronche souche.

- Les veines inférieures sont horizontales et rétro-bronchiques.

- Les veines bronchiques se disposent en deux groupes, antérieur et postérieur, elles sont grêles et plexiformes.

- Les lymphatiques suivent les bronches avec de multiples relais, intra / inter / et sus bronchiques.

- Les nerfs sont disposés en plexus pré pédiculaires et postérieurs.

La synthèse de cette distribution pédiculaire se reflète par la segmentation du parenchyme en territoires lobaires puis segmentaires, elle est superposable à la segmentation bronchique, comme le montrent les schémas suivants :

Fig. 11 & 12