Le Mediastin

Le thorax est occupé par des organes vitaux : le cœur, les deux poumons et les formations qui leur sont annexés; ainsi que celles qui sont en transit.

Topographiquement, cet espace médiastinal est organisé en fonction de deux plans :

- un plan frontal (f/f’) dans lequel s’inscrit la trachée et sa bifurcation, il en résulte deux compartiments principaux, dorsal ou postérieur et ventral ou antérieur;

- un second plan, horizontal (h/h’), coupe la jonction T4/T5 tout en rasant la bifurcation trachéale, il subdivise le médiastin antérieur en deux étages, inférieur (a) et supérieur (b).

Cette orientation spatiale permet de situer un organe donné par rapport à l’ensemble, c’est ainsi que le cœur (a) occupe l’étage inférieur du médiastin antérieur, tandis que l’œsophage ou l’aorte descendante transitent par le médiastin postérieur (a’/b’).

A - L’observation de face du médiastin antérieur montre la masse cardiaque qui occupe l’étage inférieur, les trois troncs vasculaires qui en émergent s’épanouissent dans l’étage supérieur:

Les troncs issus de la crosse de l’aorte et ceux aboutissant à la VCS sont disposés en deux plans, celui des veines étant antérieur. Ils assurent l’irrigation de la tête, du cou et des membres supérieurs.

La veine cave supérieure (3) est le confluent de deux troncs veineux brachio-céphaliques, droit (bc) et gauche (bc’). Ce dernier décrit un trajet oblique, donc plus long, pour rejoindre la VCS située à droite. Chaque tronc est à son tour le confluent d’une veine sous-clavière (sc/dsc’), ramenant le sang d’un membre supérieur, et d’une veine jugulaire (j/j’), voie de drainage du sang d’une moitié de la tête et du cou.

Du segment horizontal de la crosse de l’aorte (2) montent trois troncs artériels:

- l’artère sous-clavière gauche (a’) destinée au membre supérieur du même côté;

- l’artère carotide primitive gauche (b’) destinée à l’irrigation de la moitié gauche du territoire cervico-céphalique;

- enfin le tronc artériel brachio-céphalique (c), qui se scinde à la hauteur de la 1° côte, en artère sous-clavière (a) et carotide primitive (b) droites.

Le fond de l’espace compris entre les volumineux troncs vasculaires est occupé par la trachée (t) et l’œsophage (o), ces deux conduits sont habituellement masqués chez l’enfant par le thymus.

Enfin, deux paires de nerfs descendent dans le médiastin; il s’agit des deux phréniques (p/p’) issus de la moelle cervicale et destinés au diaphragme, et des deux pneumogastriques (= nerfs vagues) nerfs crâniens (x/x’) au rôle polyvalent dans le contrôle des rythmes cardiaque, pulmonaire et digestif.

· Les nerfs phréniques descendent accolés chacun à un bord du cœur, jusqu’au diaphragme qu’ils stimulent.

· Les deux pneumogastriques descendent parallèles aux carotides primitives qu’ils quittent en glissant derrière la bifurcation trachéale en direction du médiastin postérieur Auparavant, chacun d’eux donne naissance - à la hauteur de la sous-clavière à droite et de la crosse aortique à gauche - à une branche collatérale qui remonte vers le larynx, ce qui lui vaut la dénomination de nerf récurrent.

C - Le médiastin postérieur est organisé autour de l’oesophage qui en constitue l’axe vertical appliqué contre la trachée en haut et la base du cœur en bas.

D - L’exposition des faces latérales du médiastin éclaire mieux la disposition de ces formations par rapport au repère trachéo-bronchique. L’aspect latéral gauche montre :

Le couloir sterno-vertébral est occupé principalement et d’avant en arrière par les troncs veineux et artériels, la trachée, l’œsophage, le canal thoracique et les troncs nerveux. L’axe trachéal le subdivisé en deux secteurs médiastinaux, antérieur et postérieur.

C’est le niveau des deux arcs, aortique et azygos, enjambant les bronches souches gauche et droite issues de la bifurcation trachéale.

La coupe T5 passe par les hiles pulmonaires livrant passage aux bronches souches enjambées par la bifurcation de l’artère

La trachée est le conduit axial de l’arbre aérien, elle se prolonge par les bronches souches et leur épanouissement intra pulmonaire jusqu’aux structures alvéolaires où s’effectuent les échanges gazeux.

Elle fait suite au larynx à la hauteur de C6, sa bifurcation se projette à la hauteur de T4-T5; ses deux segments cervical et thoracique sont de presque même longueur (7/6cm) ; son diamètre intérieur n’atteint pas les 20 mm chez l’adulte, il correspond chez l’enfant au calibre de son petit doigt.

- La bifurcation est intercalée transversalement entre la crosse de la veine azygos et celle, plus volumineuse, de l’aorte ; elle est légèrement repoussée vers là droite par cette dernière. Elle est au contact d’arrière en avant avec l’œsophage thoracique et l’oreillette gauche. Enfin, elle délimite avec la bifurcation de l’artère pulmonaire l’espace interbifurcal comblé par des formations lymphatiques et nerveuses.

A l’examen endoscopique, on note le relief des anneaux soulevant la muqueuse, ainsi que les orifices des deux bronches souches séparés par l’éperon trachéal dénommé carène.

On lui décrit deux faces, une convexe et antérolatérale, soulevée par les anneaux fibro-cartilagineux, et une postérieure plane fibro-musculaire.

Le segment cervical est superficiel et palpable, tandis que la portion thoracique est profondément masquée par les formations vitales.

A ce niveau, le plan frontal dans lequel elle s’inscrit subdivise l’étage supérieur du médiastin en deux secteurs : antérieur et postérieur.

- La face postérieure, fibro-musculaire, est au contact de l’œsophage qui la déborde légèrement à gauche entrant ainsi en contact avec la bronche souche de ce côté.

Le segment sus-jacent à la bifurcation trachéale est interposé entre les deux crosses, aortique et azygos ; ses rapports avec les pneumogastriques diffèrent selon le côté.

- Développement : la trachée dérive du tube intestinal proximal sous forme d’un diverticule ventral perceptible dès la 3° semaine de la vie embryonnaire. Ce renflement progresse vers le bas parallèle à l’ébauche œsophagienne, bientôt dédoublé en deux bourgeons creux. La communication proximale, aéro-digestive formera le pharynx.

La trachée du fœtus est presque totalement intra thoracique, la portion cervicale se développe par la suite à la faveur de la déflexion de la tête.

Les deux bronches souches naissent de la bifurcation trachéale à la hauteur de T5, elles s’écartent l’une de l’autre d’un angle de 70° en direction du hile pulmonaire correspondant. L’inclinaison de la bronche souche droite la rapproche de la verticale ; la bronche gauche est moins inclinée, elle est par contre nettement plus longue, étant enjambée par deux gros vaisseaux, la crosse de l’aorte et l’artère pulmonaire correspondante. Chacune est décomposable en deux segments : extra et intra-hilaire.

Les bronches médiastinales sont constituées d’une série de tuniques concentriques, ce sont à partir du dehors : une enveloppe conjonctive (adventice) truffée d’éléments vasculo-nerveux, une tunique interne fibro-élastique et résistante, , elle entoure une couche de fibres musculaires lisses et d’anneaux cartilagineux en forme de fer à cheval ; enfin une tunique interne , muqueuse de type cilié reposant sur un chorion riche en capillaires. Au fur et à mesure des subdivisions intra parenchymateux, les structures cartilagineuses perdent de leur substance et disparaissent après la division de 3° ordre.

Dès sa pénétration dans le cratère hilaire, chaque bronche souche se divise en bronches lobaires, assurant chacune la ventilation d’un territoire parenchymateux autonome. En pratique, chaque bronche souche donne naissance à dix bronches segmentaires, ventilant autant de territoires lobaires autonomes, pourvus chacun d’une irrigation aéro-vasculaire propre.

L’œsophage thoracique fait suite à segment cervical à partir de T2. Il descend dans le médiastin postérieur, intercalé entre l’arbre trachéo‑bronchique et le rachis, puis entre l’oreillette gauche et l’aorte descendante.

I1 aborde le médiastin légérement dévié à gauche, croise la crosse de l’aorte qui, en le refoulant vers la droite, y détermine un rétrécissement. Plus bas, il s’approche progressivement du flanc gauche du rachis jusqu'à la traversée du diaphragme où il diminue de nouveau de calibre (rétrécissement hiatal).

* Le segment proximal (A) appartient à l’étage supérieur du médiastin, il s’étend du vestibule médiastinal (T2) au niveau des crosses vasculaires, aortique et azygos (T3-T4). Segment court (moins de 4 cm), il s'engage dans le médiastin postérieur légèrement dévié à gauche, derrière la trachée qui le déborde à droite.

Ainsi, il entre en rapport en avant, avec la membrane trachéale et le nerf récurrent gauche; sa paroi postérieure est au contact du rachis sur lequel sont insérés les muscles longs du cou. Son flanc gauche est séparé de la plèvre par l’artère sous-clavière et la crosse du canal thoracique. Enfin, le flanc droit est en rapport avec la veine cave supérieure et le récurrent qui monte derrière le bord de la trachée.

* Le segment intermédiaire (B), long d’une dizaine de centimètres est plus "anatomo-chirurgical" en raison de sa situation en plein carrefour médiastinal et de ses connections vasculaires qui l’amarrent à l'aorte.

Il est appliqué contre la bifurcation trachéale et l'origine de la bronche souche gauche ; il constitue le fond de l'espace interbifurcal comblé par des ganglions enchevêtrés dans les ramifications du plexus bronchique postérieur (issu des deux pneumogastriques et des chaines sympathiques.). Sa face postérieure est croisée par l'artère bronchique droite et par le canal thoracique qui monte vers du flanc gauche; et plus en arrière, par un réseau artério-veineux disposé en barreaux d’échelle, fait des terminales des veines hémiazygos et des artères intercostales droites.

* Le segment inférieur (C) est relativement court (5-6 cm), il descend dans l’étage interhilo-diaphragmatique du médiastin postérieur, du niveau des veines pulmonaires à l’orifice hiatal situé à la hauteur de T10. Il est constamment appliqué contre le cul de sac péricardique (de Haller) doublant l’oreillette droite en avant ; il reste éloigné de la colonne dont le séparent des formations vasculaires (canal thoracique, aorte descendante, veine azygos, artères intercostales) et des replis pleuraux (ligaments triangulaires et culs de sac médiastinaux).

La vascularisation artérielle est assurée principalement par l’aorte descendante qui fournit plusieurs rameaux étagés, et accessoirement par des artérioles issues des artères sous-clavières en haut, et des artères stomachiques en bas. Cependant, malgré la multiplicité des sources, cette vascularisation est précaire, les rameaux sont pour la plupart courts, grêles, ou communs à l’œsophage et aux viscères qui lui sont contigus (trachée, bronches, péricarde, diaphragme)

Les zones frontières entre les trois territoires vasculaires comportent des réseaux anastomotiques dont seul le proximal est développé.

Cependant, la multiplicité des sources vasculaires crée des zones frontières insuffisamment irriguées sur toute sa hauteur, la face antérieure est bien moins irriguée que la postérieure qui est au contact des sources vasculaires.

Le sang veineux est drainé par le réseau azygos qui contracte à son extrémité distale des anastomoses avec le réseau digestif, faisant du bas œsophage une des principales connexions porto- caves.

La lymphe issue des parois oesophagiennes aboutit à deux groupes de relais ganglionnaires plusieurs relais : récurrentiel, bifurcal, péri‑oesophagien au contact de la veine pulmonaire inférieure gauche, pré‑oesophagien au niveau sus diaphragmatique et coronaires stomachiques.

L’innervation de l’œsophage est assurée par les deux systèmes, parasympathique (pneumogastriques) et orthosympathique (chaine sympathique).

Les deux pneumogastriques rejoignent l’œsophage dès leur passage dans le médiastin postérieur, ils se fasciculent au contact de son segment intermédiaire qu'ils recouvrent d’un filet de fibres. Plus bas, ils redeviennent tronculaires et accompagnent l’œsophage distal jusqu'à l’abdomen, le droit collé à sa face postérieure et le gauche antérieur.

Cette disposition des pneumogastriques en trois segments, proximal et distal tronculaires et intermédiaire plexuel, est observée dans les deux tiers des cas.
L’innervation orthosympathique est représentée par des rameaux provenant des six premiers ganglions thoraciques, ils descendent derrière les formations vasculaires, et finissent par se mélanger au plexus péri‑oesophagien.

Les troncs vasculaires médiastinaux

Sont représentés par les gros vaisseaux émergeant de la base du cœur (l’aorte, l’artère pulmonaire, les veines caves et les veines pulmonaires) ; la grande veine azygos et le canal thoracique aboutissent indirectement au cœur en tant que confluents du réseau cave.

L’aorte thoracique émerge de la base du cœur, entre le tronc de l’artère pulmonaire et celui de la VCS. Elle décrit un premier segment ascendant devant l’espace interbifurcal, auquel fait suite une portion horizontale disposée en pont au‑dessus de la bifurcation de l’artère pulmonaire, puis l’origine de la bronche souche gauche ; le troisième segment glisse derrière le pédicule pulmonaire gauche et descend en direction du diaphragme qu'il traverse à la hauteur de T12. Dans l’ensemble, elle décrit une sorte de point d’interrogation dont le segment arqué est la crosse aortique. Celle‑ci occupe ainsi respectivement les compartiments antérieur, supérieur et postérieur du médiastin, son niveau se projette entre le milieu du manubrium et le disque T9‑T10.

Sch. med-28’

Le segment initial, inséré sur l’anneau fibreux de l’ostium aortique, est dilaté en bulbe (= sinus de Valsalva), inextensible et non contractile. L’orifice est muni de ses trois cuspides semi‑lunaires, deux antérieures et une postérieure, leur mobilisation vers la lumière aortique s'oppose au reflux du sang propulsé. Ce segment ascendant est presque totalement masqué par le péricarde (v. Sch. med-17).

La paroi inférieure de la crosse est reliée à l’artère pulmonaire par le reliquat fibreux du canal artériel. Le dernier segment, le plus long, descend dans le médiastin postérieur où il entre en rapport avec l’œsophage qu’il contourne en frôlant la voussure du rachis.

L’aorte thoracique donne naissance à de nombreux troncs, ceux issus de ses deux premiers segments sont d’importance vitale, étant destinés à l’irrigation du myocarde et de l’extrémité céphalique. Dans l’ensemble, les branches collatérales se répartissent en quatre groupes :

- les artères coronaires naissent de son segment initial bulbaire, leurs trajets et distribution figurent dans le chapitre précédent;

- du segment horizontal se dressent trois troncs : l’artère sous-clavière gauche, la carotide primitive gauche, et le tronc brachio‑céphalique qui se divisera à la base du cou en artères sous-clavière et carotide primitive droites ;

- le segment postérieur de la crosse fournit les artères bronchiques droite et gauche ; enfin

- de l’aorte descendante se détachent les artères intercostales et oesophagiennes (v.sch. med-30).

L'artère pulmonaire est le tronc le plus antérieur émergeant de la base du coeur. Il est appliqué contre le flanc gauche de l'aorte ascendante et encadré par les deux auricules. Telle l'aorte, elle est en grande partie masquée par le sac péricardique (e). Elle se divise aussitôt en ses deux branches droite et gauche. Sa bifurcation, legèrement décalée à gauche, délimite avec celle de la trachée l'espace inter-bifurcal, carrefour luymphatique et nerveux des organes médiastinaux. Chaque branche artérielle pénètre dans le hile correspondant en s'enroulant en spirale autour de la bronche souche qui se comporte en une sorte de cintre, puis se divise en bronces lobaires.

Sch. med-37

Sch. med-24

La veine cave supérieure est le troisième tronc vasculaire situé dans le médiastin antérieur. Elle draine le sang veineux provenant de l’extrémité cervico-céphalique, des membres supérieurs et des parois du thorax. Elle est intercalée entre le flanc droit de l’aorte ascendante et la face médiastine du poumon homolatéral Le sillon terminal la sépare de l’auricule droite qui la masque en partie. Elle se constitue en plein vestibule médiastinal par la fusion des deux troncs brachio-céphaliques droit et gauche ; ce confluent d’origine se situe derrière le 1° cartilage costal droit.

- Le tronc brachio-céphalique droit (c) est constitué à la base du cou par fusion des veines jugulaire (a) et sous-clavière (b) droites.

- Le tronc brachio-céphalique gauche, ou tronc innominé (c'), plus long, est en partie moulé sur la portion horizontale de l'arc aortique. Il résulte de la convergence des veines sous-clavière et jugulaire gauches, l'angle de leur raccordement correspond au confluent de Pirogoff où se déverse le canal thoracique.

- Le tronc de la veine cave débouche dans l'oreillette droite, à l'union des parois supérieure et postérieure. Son embouchure se situe derrière l'auricule droite, à la hauteur du 3° cartilage costal. Sa hauteur est de 6 à 8 cm pour un calibre d'une vingtaine de mm. Son tiers inférieur est compris dans le fourreau péricardique.
La grande veine azygos est son unique affluent, elle s'y déverse à travers sa face postérieure, juste à la limite de l'insertion du péricarde.

Sch. med-36

Le segment thoracique de la veine cave inférieure est très court, sa traversée du diaphragme se situe à la hauteur de T8; son abouchement dans l'oreillette droite se fait fans le prolongement de on homologue supérieure. Le réseau veineux azygos est interposé entre les deux veines caves auxquelles il constitueune à la fois une voie de dérivation et un affluent drainant le sang d'une partie de larégion lombaire, de la paroi thoracique, de l'oesophage et des bronches. Il est profondément situé dans la cavité thoracique, en avant et de chaque côté de la voussure du rachis. Il comprend à droite le volumineux tronc de la grande veine azygos, et à gauche les deux hémi-azygos supérieure et inférieure. La grande veine reçoit par son flanc droit directement les veines intercostales homolatérales, l'autre flanc recueille, par l'intermédiaires des hémi-azygos, le sang des veines intercostales gauches.

a: grande veine azygos / b: hémi-azygos sup. / b': hémi-azygos inf.
c: tronc des veines intercostales droites / d: veine lombaire ascendante droite (=racine latérarale de la grande azygos) / d': veine lombaire ascendante gauche (= racine latérale de l'hémi-azygos inf.) / e: racine médiale de la grande azygos / e': racine médiale de l'hémi-azygos inf. (= tronc réno-azygo-lombaire) / 1: veine cave sup. / 2: veine cave inférieure / 3 & 3': veines rénales / 4 & 4': veines iliaques primitives / 5 & 5': veines jugulaires / 6 & 6':veines sous-clavières / 7° veine intercostale gauche

a: ner phrénique droit

a erf phrénique droit / b: pneumogastrique droit / c: chaine sympathique droite / d: pneumogastrique gauche / 1: tronc de l'aorte ascendante / 2: tronc de l'aorte descendanate / 3: VCS / 4: tronc de l'artère pulmonaire gauche / 5: grande veine azygos longeant le flanc droit de la bifurcation trachéale / 6: hémi-azygos sup. / 7: artère & veine intercostales droites / 8: oesophage thoracique legèrement décalé à gauche par rapport à la trachée / 9:canal thoracique

- La grande veine azygos nait au niveau du sinus vertébro-diaphragmatique par confluence de deux racines: la racine médiale correspond à la veine lombaire ascendante, elle se détache de l'iliaque primitive droite, monte vers la base du thorax enfouie les deux plans du muscle psoas, passe sous l'arcade de ce dernier avant de s'unir avec la racine médiale. Cette dernière, très courte, nait de la face postérieure de la veine cave inférieure ou de la rénale droite, sous la forme d'un tronc dénommé réno-azygo-lombaire; elle passe dans le thorax à travers l'interstice emprunté par le nerf grand splanchnique. La confluence des deux racines se situe le plus souvent à la hauteur du 11° disque. Le tronc de la grande veine monte le long de la partie la plus reculée du médiastin postérieur jusqu'à la hauteur de T4 où il enjambe le pédicule pulmonaire droitet se termine en se déversant à la face postérieure de la VCS, à la limite de son enveloppe péricardique.

Son calibre augment progressivement par l’arrivée de ses nombreuses veines afférentes en provenance des bronches, des espaces intercostaux, des hémiazygos, de l’œsophage, du médiastin et du péricarde.

- L’hémiazygos supérieure ramène le sang des sept premières veines intercostales gauches. Son tronc descend derrière l’aorte descendante, puis croise celle-ci à la hauteur de T7 et se dirige obliquement vers la droite en direction de la grande azygos qu’elle rejoint au niveau de T6.Elle reçoit, outre les veines intercostales, les veines émanant des bronches, de l’œsophage et du médiastin postérieur.

- L’hémiazygos inférieure fait suite aux deux racines d’origine du côté gauche (veine lombaire ascendante et tronc réno-azygo-lombaire) unies à la hauteur de T12. Elle monte contre le flanc du rachis dont elle est séparée par les artères intercostales gauches. Elle amorce, à la hauteur de T8, un trajet oblique vers la droite pour rejoindre la grande azygos. Elle reçoit les quatre ou cinq dernières veines intercostales, et les veines provenant de l’œsophage, du médiastin postérieur et du diploé vertébral.

pect anA

Aspect Aspect Aspect antéro-supérieur d'un espace intercostal droit.
Les formations schématisées montrent l'arc costal interposé entre le rachis et le sternum, les plans musculaires (e) d'un espace intercostal, les deux troncs vasculaires adossés à la voussure vertébrale l'aorte descendante (a) à gauche et la grande veine azygos (b) à droite, la chiane sympathique (c), et un pédicule intercostal (d) comprenant une artère émanant de l'aorte, une veiine se digigeant vers le flanc de la grande azygos, et un rameau nerveux provenant d'un nerf rachidien. Le pédicule intercostal est l'élément le plus postérieur, il s'engage dans l'interstice séparant les plans musculaires auxquels il se destine, ses rameaux terminaux apparaissent sous les téguments antérieur

Le canal thoracique transporte la lymphe provenant des membres inférieurs, de l'abdomen et du bassin, jusqu'au confluent de Pirogoff d'où elle est mélangée au sang veineux et déversée dans l'oreilette gauche Il s'individualise à l'étage supétieur de l'abdomen par confluence des troncs lymphatiques droit et gauche, voies de drainage des membres inférieurs et des organes génito-urinaires; la lymphe des organes digestifs rejoint ces deux collecteurs centraux tantôt par deux troncs distincts, tantôt par un tronc unique qui se déverse dans la voie lombaire gauche. La carrefour où aboutissent ces confluents constitue l'origine du canal thoracique dont l'aspect reproduit rarement la dilatation que les classiques comparaient à une citerne (de Pecquet). Il reçoit de nombreux colecteurs issus des groupes ganglionnaires coeliaque, intra thoraciques et sus-claviculaire gauche.

Vue dorsa,

le du médiastin postérieur 1: axe trachéo-bronchique / 2: oesophage / 3: canal thoracique / aorte

a & a': artère carotide priive et veine jugulaire gauches / b & b': artère et veine sous-clavière gauches / c: confluent veineux de Pirogoff / d: VCS / e: oesophage abdominal (cardia) / f: carrefour lymphatique (citerne de Pecquet) interposé entre T12 et segment diaphragmatique de l'aorte / 1: canal thoracique / 2 & 3: troncs lymphatiques droit et gauche / 4: tronc lymphatique intetinalLe canal ainsi constitué accompagne, à contre-courant l'aorte dans sa traversée du diaphragme, monte dans le médiastin postérieur derrière le tronc aryériel, puis derrière l'oesophage, croise le pédicule pulmonaire gauche et l'arc aortique, glisse dans l'interstice carotido-sous-clavier gauche et se termine dans le confluent jugulo/sous-clavier gauche (de Pirogoff). Ce schéma subit de fréquentes variations quant à l'origine du canal thoracique, son dédoublement, ses multiples abouchements veineux le long de son trajet.

Sch. med-41

V su

Vue supérieure du vestibule médiastinal

a:confluent clavi-jugulaire gauche / b: tronc veineux brachio-céphalique gauche / b' confluent clavi-jugulaire droit
/ c & d: veine jugulaire et sous-clavière droites
/ e & f: artères carotide primitive & sous-clavière gauches
/ 4: cjaine sympathique droite (ganglion stellaire) / 5: plexus brachial (troncs secondaires) / 5': racine T1.

Les troncs nerveux du médiastin

Trois paires de troncs nerveux transitent par le médiastin : les pneumogastries,les chaines sympathiques et les phréniques.

Pneumogastriques et sympathiques contrôlent l’adaptation des rythmes cardiaque et repiratoire, ils interviennent par ailleurs dans la régulation des débits sanguin et aérien en modifiant les calibres artériels et bronchiques.

Quant à l’innervation purement motrice destinée à la musculature des parois du thorax, elle est assurée par les phréniques et les nerfs intercostaux.

Les pneumogastriques droit et gauche (= nerfs vagues / X° paire de nerfs crâniens) constituent la voie efférente du système parasympathique. Ils émergent de la base du crâne, descendent dans le cou où ils font partie du pédicule vasculo-nerveux cervical. Ils abordent l’étage supérieur du thorax appliqués contre l’artère carotide primitive correspondante

Le X droit rejoint le médiastin postérieur en passant derrière le pédicule pulmonaire homolatéral et atteint l’œsophage qu'il accompagne jusqu'à la traversée de l’orifice hiatal. Sa principale collatérale, le nerf récurrent droit se détache de son tronc à l’entrée du thorax, passe sous l’artère sous-chavière et remonte vers le larynx.

- Le X gauche a un trajet très excentré en raison de la voussure de la crosse de l’aorte qui le refoule contre la plèvre médiastine. I1 se rapproche progressivement de la ligne médiane en passant sous la crosse, puis derrière le pédicule pulmonaire, et rejoint l’œsophage dans le médiastin postérieur. Le nerf récurrent gauche s’en détache sous la crosse.

Sch.med-43

Sch.med-33

aae trachéal / b: oesophage

a: axe trachéal / b: oesophage / c: crosse aortique / c': niveau de l'artère sous-clavière droite / d: crosse de la veine azygos / e: oreillette droite (confluent des veines caves) / f: oreillette gauche et confluent des vaines pulmonaires / g: orifice diaphragmatique de la veine cave inférieure / h: orifice hiatal livrant passage à l'aorte descendante et aux pneumogastriques X & X / R & R' : nerfs récurrents.

La chaine sympathique est un cordon étendu de chaque côté du rachis, de la base du crâne à l’extrémité pelvienne. I1 est constitué de fibres nerveuses issues de centres neuro‑végétatifs et de relais ganglionnaires. Physiologiquement, il se comporte en antagoniste du système parasympathique.

Théoriquement, il existe autant de ganglions sympathiques que de nerfs rachidiens ; en fait, leur nombre est plus réduit du fait de la fusion d’un certain nombre, particulièrement au niveau cervical qui ne comporte que trois ganglions ; la portion thoracique en compte dix. La fusion du ganglion cervical distal et du 1° thoracique forme le ganglion stellaire en raison de son aspect chevelu.

La fsion du ganglion cervical

distal et du premier toracique forme le ganglion stellaire en raison de son a

Les trois ganglions cervicaux fournissent les nerfs cardiaques et des rameaux vaso‑moteurs des gros vaisseaux du médiastin, à l’arbre trachéo‑bronchique, à l’œsophage et au thymus.

La chaine thoracique, située devant les articulations costo-vertébrales, est surcroisée par les pédicules vasculo‑nerveux intercostaux disposés transversalement en barreaux d’échelle, l’ensemble est recouvert par le feuillet pleural pariétal doublé de son fascia endothoracique. Elle traverse le diaphragme entre les piliers principal et accessoire, accompagné par l’origine de la veine azygos.

Le ganglion stellaire est situé à la base du cou, logé dans une fossette comprise entre le col de la première côte et le versant postérieur du dôme pleural ; il y entre en rapport avec le plexus brachial et avec l’origine de l’artère vertébrale.

Les six premiers ganglions thoraciques complètent l’innervation des gros vaisseaux, de l’œsophage et du poumon. Les rameaux nés des derniers ganglions constituent les nerfs splanchniques destinés à l’abdomen qu'ils atteignent par l’interstice entre les piliers principal et accessoire du diaphragme.

Les nerfs phréniques sont d’origine cervicale, ils proviennent de la confluence des 3°, 4° & 5° nerfs rachidiens. Ce sont des nerfs mixtes, régissant la motricité du diaphragme et assurant la sensibilité des séreuses thoraco-abdominales. Ils parcourent un long trajet, cervical puis médiastinal antérieur jusqu'à l’hémi diaphragme correspondant.

- Le phrénique droit aborde le médiastin antérieur appliqué contre les troncs veineux & le péricarde auriculaire. A l’approche du diaphragme, il se divise en une branche antérieure qui quitte le thorax par la fente de Larrey après avoir innervé les faisceaux sternaux et costaux adjacents ; une branche postérieure passe dans l’abdomen collée à la VCI en direction du pilier ; enfin des rameaux latéraux pour les faisceaux musculaires costaux. Le phrénique gauche, plus long et plus superficiel, croise la crosse de l'aorte, atteint le bord gauche du coeur qu'il suit jusqu'au contact du diaphragme. Il s'y termine en une branche antérieure qui restera intra thoracique et destinée aux faisceaux musculaires antérieurs et latéraux ; un rameau postérieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue au pilier homolatéral.

- Le phrénique gauche, plus long et plus superficiel, croise la crosse de l’aorte, atteint le bord gauche du cœur qu'il suit jusqu'au contact du diaphragme. I1 s'y termine en une branche antérieure qui reste intra thoracique destinée aux faisceaux musculaires antérieurs & latéraux ; un rameau postérieur perfore la coupole diaphragmatique et se distribue au pilier homolatéral.

- Les afférences véhiculent la sensibilité des séreuses pleurale, péricardique & péritonéale.

- Par leur rôle moteur, les phréniques interviennent en modifiant l’automatisme de la respiration (inspiration ou apnée volontaires), et en modulant la phonation (parole, chant, sifflement)

. Les rameaux sympathiques sont régulateurs du tonus musculaire.

Le Médiastin