Le Cœur

Le cœur est un muscle creux dont la fonction est le pompage du sang à travers le réseau vasculaire irrigant les tissus de l’organisme; ses phases de remplissage et de refoulement se déroulent d’une façon rythmique.

Ses parois musculaires sont formées par un tissu contractile spécial, le myocard ; elles sont revêtues par des membranes isolantes, endocarde et épicarde ; l’ensemble est contenu dans un sac fibreux, le péricarde.

L’activité rythmique de ce muscle, exprimée par des phases de contraction (systole) et de relâchement (diastole) est liée à la stimulation auto-entretenue par le système cardionecteur, tissu intrinsèque fait d’amas de cellules et de faisceaux disséminés dans les parois des cavités cardiaques.

Ces dernières sont au nombre de quatre, déterminées par l’entrecroisement de deux cloisons verticales :

- l’une est parallèle à l’axe longitudinal du cœur (b), le subdivisant en deux compartiments droit et gauche totalement isolés l’un de l’autre ;

- l’autre cloison (a) est perpendiculaire à cette dernière, créant au niveau chaque compartiment deux cavités, celle du côté basal est lune oreillette ou atrium ; celle du côté de la pointe est un ventricule.

- Oreillette et ventricule communiquent par un orifice pourvu d’une valvule, c’est à dire d’un système mécanique permettant l’écoulement du sang dans un sens unique, de l’oreillette vers le ventricule ; la valve du côté droit est dénommée tricuspide (à trois valvules), celle de gauche est dite mitrale (à deux valvules).

La cloison séparant les deux oreillettes est le septum inter-atrial, elle se prolonge par le septum interventriculaire, plus épais, séparant les deux ventricules.

Schéma circulatoire

Il est utile de rappeler la signification des termes affectés aux troncs vasculaires émergeant de la base du cœur :

La qualité du sang aboutissant au cœur est double : - le sang provenant des tissus corporels est chargé en gaz carbonique et en métabolites acides, il est transporté par un large réseau veineux jusqu'au confluent des veines caves supérieure et inférieure (Vcs / Vci) qui se déverse dans l’oreillette droite, puis dans le ventricule droit d’où il est expulsé vers le poumon via l’artère pulmonaire (Ap) ; - en traversant le parenchyme pulmonaire, ce sang est soumis à des échanges gazeux (hématose) qui l’enrichissent en oxygène extrait de l’air inspiré, il est ramené au cœur gauche par les veines pulmonaires (Vp) qui s’ouvrent dans l’oreillette gauche, passe dans le ventricule du même côté d’où il est propulsé vers les espaces intercellulaires par le réseau aortique (Ao). Il est donc évident que l’étanchéité de la cloison séparant les deux compartiments cardiaques droit et gauche exclut tout mélange qualitatif.

Ce schéma circulatoire comporte donc deux circuits, l’un à trajet court, celui de la petite circulation (cercle aux tons foncés) reliant le ventricule droit à l’oreillette gauche - via le poumon - par l’intermédiaire de l’artère et des veines pulmonaires.
La grande circulation (cercle aux tons clairs), est une longue voie reliant l’oreillette droite au ventricule gauche - via les tissus - par l’intermédiaire des veines caves et de l’aorte.

Le circuit fœtal diffère de ce schéma en raison de l’exclusion du parenchyme pulmonaire, non exploitable avant la naissance, la fonction d’hématose étant assurée par le placenta. Ce modèle circulatoire suppose des aménagements établissant des communications inter atriale et inter ventriculaire : - la communication entre ces derniers est réalisée, hors du cœur, entre l’artère pulmonaire et l’aorte, par l’intermédiaire du canal artériel (Ca). La communication entre les deux oreillettes est assurée par la béance du trou ovale (To). Ces canaux d’exclusion du poumon ont pour conséquence le mélange qualitatif du sang durant la vie fœtale ; ils régressent durant les premiers jours de naissance, ne subsisteront de leur brève existence que leurs reliquats fibreux représentés par le ligament artériel et la fosse ovale. _____________________________________________ - Ao : Aorte /- Aomb : Artères ombilicales / - Ap : Artère pulmonaire / - Ca : Canal artériel - To : Trou ovale / - Va : Veine d’Arantius / - Vc : Veine cave (inf.) - Vp : Veine pulmonaire / Vsh : Veines sus-hépatiques / - Vo : Veine ombilicale

L’aspect extérieur du cœur évoque une pyramide triangulaire aux bords et pointe émoussés, couchée par une de ses faces sur le diaphragme, la base étant postérieure et le sommet excentré à gauche.

Le cloisonnement intérieur se reflète en superficie par l’entrecroisement de deux sillons, un sillon transversal dit coronal entoure la masse cardiaque en marquant la frontière oreillettes et ventricules; l’autre sillon ‑ superposable au grand axe du cœur ‑ est l’expression du septum séparant les deux compartiments droit et gauche, il est décomposable en sillon inter-ventriculaire et sillon inter atrial.

Le cœur occupe l’étage inférieur du médiastin antérieur, il repose sur le centre phrénique, entouré par les plèvres médiastines, la paroi antérieure du thorax et l’axe œsophagien.

- La face antérieure, convexe, est appliquée contre la paroi sterno-costale, elle ‘regarde’ vers l’avant et à droite. On lui distingue trois segments :

- l’aire ventriculaire (A) qui constitue les deux tiers de cette face,

- le segment artériel (B) correspond aux orifices de l’aorte et de l’artère pulmonaire,

- le segment des auricules (C) droite et gauche, chambres d’expansion des oreillettes, embrassant l’émergence des troncs artériels.

- La face gauche est entièrement ventriculaire, elle est au contact avec le poumon gauche qu'elle déprime

- La face inférieure est diaphragmatique, elle repose sur le centre phrénique auquel elle adhère intimement par l’intermédiaire du péricarde. D‘aspect ovalaire, elle est subdivisée par l’entrecroisement des sillons inter-atrio-ventriculaires en aires auriculaire et ventriculaire. La plus grande part de cette face est ventriculaire. L’aire auriculaire correspond à la partie basse des oreillettes.

- La base, nettement postérieure, est la surface la plus réduite, elle est soulevée par deux boursouflures séparées par un sillon vertical (*) latéralisé à droite, elles correspondent aux parois postérieures des oreillettes, celle de gauche (og), orientée transversalement est le confluent des quatre veines pulmonaires, celle de droite, verticale (od) correspond à la confluence des veines caves supérieure et inférieure ; le sillon atrio‑ventriculaire masqué en grande partie par le sinus coronaire (s), carrefour des veines du myocarde.

- La pointe du cœur est nettement excentrée à gauche, elle se projette au niveau du 6° espace intercostal, à 8 cm du bord sternal. Elle n'est pas entamée par le sillon interventriculaire qui contourne le bord droit en dedans d’elle.

- Les auricules sont des prolongements des cavités atriales, étalées contre les flancs de l’émergence des gros vaisseaux. Ce sont des réservoirs dynamiques dont l’élasticité amortit les effets des à‑coups de pression sur les parois relativement fines des oreillettes. L’auricule droite est plus développée, elle est en forme de languette appliquée contre le flanc de l’artère pulmonaire. Toutes deux masquent les segments correspondants du sillon atrio‑ventriculaire.

Configuration intérieure

- Le segment interventriculaire est le plus développé, c’est une épaisse cloison, charnue et incurvée en C dont la convexité fait saillie dans le ventricule droit. ___________________________________ a : paroi gauche / b : paroi droite / c : cloison interventriculaire / d : paroi inférieure (diaphragmatique) e & e’ : auricules droit & gauche / 1 : tronc de l’artère pulmonaire / 2 : aorte ascendante / 3 : veine cave supérieure / 4 & 4’sillons inter atrio-ventriculaires droit & gauche / 5 : sillon interventriculaire antérieur

Une tranche de coupe horizontale du volume cardiaque permet de noter :

1 - la nette disproportion entre les cavités, principalement celles reliées aux poumons ; en effet, le ventricule droit et l’oreillette gauche sont plus réduits en volume que les deux autres annexées à la grande part de l’organisme, territoire bien plus étendu que celui du parenchyme pulmonaire ;

2 - l’importante épaisseur des parois ventriculaires ;

3 - le refoulement latéral de la cloison interventriculaire augmente la capacité du ventricule gauche ;

4 - l’épaisseur des parois de ce dernier reflète la force musculaire considérable qu’il doit développer en propulsant le sang de façon soutenue jusqu’aux confins les plus ténus des tissus. C’est moins le cas du ventricule droit dont l’effort de propulsion vers le poumon est adapté à un trajet nettement plus court.

5 - La cloison séparant les deux compartiments cardiaques est d’épaisseur inégale et de texture hétérogène ; - la portion atriale est fibro‑musculaire, sa minceur est accentuée par la fossette ovale entièrement fibreuse; - la portion interventriculaire est musculaire, nettement plus épaisse et refoulée vers le vers ventricule droit. - le segment intermédiaire (*), très court, est une fine membrane dépourvue de myocarde, elle est située au carrefour les anneaux fibreux orificiels. Ses extrémités servent de point d’ancrage aux anneaux auriculo‑ventriculaires, le droit est fixé à l’extrémité distale de cette cloison, tandis que la fixation de l’anneau gauche est plutôt proximale, ce décalage en hauteur transforme ce segment membraneux en cloison interposée entre l’oreillette droite et le ventricule gauche. Les fibres musculaires proprement dites se répartissent en deux contingents de faisceaux, ventriculaire et atrial, indépendants l’un de l’autre, elles sont tressées en corbeilles dont les ouvertures sont insérées sur le pourtour d’anneaux fibreux.

6 - Autre conséquence de l’inégalité des ventricules est la disposition des orifices intra cavitaires. En effet, le plus

grand volume du ventricule gauche permet aux orifices mitral et aortique d’être disposés côte à côte sur un même plan

perpendiculaire à l’axe longitudinal des ventricules.

Il en est autrement du ventricule droit, dont le volume, plus réduit transversalement, est développé en hauteur, c’est à dire

que ses deux orifices, pulmonaire et tricuspide sont placés l’un au-dessus de l’autre.

7 - Le flot sanguin décrit au sein de chaque ventricule un trajet coudé, en épingle à cheveux : le sang provenant de

l’oreillette est aspiré vers le fond du ventricule puis renvoyé en sens inverse vers l’orifice artériel correspondant. Ainsi,

chaque ventricule comporte une chambre de remplissage donnant sur une autre appelée chambre d’éjection ou de chasse.

Ces deux compartiments sont sur un même plan au niveau du ventricule gauche.

Du côté droit, le refoulement de la cloison interventriculaire a eu pour effet de réduire transversalement la chambre de

Remplissage ; le déficit en largeur est compensé par le développement en hauteur de la chambre de chasse. Il en résulte une

disposition à étage, la chambre de remplissage étant au-dessous de la chambre de propulsion ; pour accéder à cette

dernière, le flot sanguin emprunte une sorte de rampe en forme d’entonnoir (infundibulum); la frontière entre les deux niveaux

est représente principalement par l’éperon de Wolff, auvent développé sur la voussure de la cloison interventriculaire.

La flèche décrit le trajet du flot sanguin à travers les orifices mitral (a) et aortique (b), leur disposition côte à côte résulte du volume occupé par le ventricule gauche, moins développé en hauteur et suffisamment large transversalement.

Le déficit en largeur du ventricule droit est compensé par son développement en hauteur. L’orifice tricuspide (a’) est situé à un niveau plus bas (b’) que le pulmonaire.

8 - Les parois des chambres de remplissage sont hérissées de colonnes charnues, reliquats de la structure spongieuse du cœur embryonnaire ; elles sont de volume et d’aspect très variés, certaines en forme de piliers donnant attache aux cordages tracteurs des membranes valvulaires tricuspide et mitrale. Par contre, les parois des chambres de chasse sont lisses, ce qui favorise la propulsion sans turbulence du flot sanguin à travers à travers les orifices aortique et pulmonaire.

L’oreillette droite est le confluent du sang veineux chargé en CO2. Elle est plus spacieuse que la gauche. On lui décrit, tel un cube, six parois. La paroi latérale (a) est incisée le long du sillon terminal et rabattue vers l’arrière.

- La paroi médiale correspond à la cloison inter-atriale. Son centre est occupé par une dépression circulaire et amincie dénommée fosse ovale, reliquat du trou de Botal (b) qui faisait communiquer chez le fœtus les deux oreillettes, sa berge antérieure est rehaussée d’un repli musculaire, le limbe (= valvule de Vieussens). - La paroi supérieure est occupée par deux orifices, celui de la veine cave supérieure (c) est derrière l’orifice de l’auricule droite (f). L’orifice est large d’une vingtaine de mm de large, il est dépourvu de valvule. - La paroi inférieure est occupée par les orifices de la veine cave inférieure (c’) et du sinus coronaire (s). L’orifice cave est large d’une trentaine de mm ; le repli de sa lèvre antérieure porte le nom de valvule d’Eustache, il s’agit en fait d’un simple épaississement, en croissant de lune, dont une extrémité se prolonge vers la fosse ovale.

L’orifice du sinus coronaire (s), confluent du sang veineux du myocarde, débouche devant celui de la VCI, juste en avant de l’extension médiale du limbe, tout près de la cloison inter-atriale. Large d’une dizaine de mm, il est pourvu d’une valve translucide (= de Thébésius) insérée sur son bord antéro-latéral.

- La paroi antérieure correspond à l’orifice de la valvule tricuspide.

- La paroi postérieure correspond à la confluence des deux veines caves.

- La paroi latérale est lisse jusqu’à la crête verticale marquant l’entrée de l’auricule droite, celle-ci est hérissée de minuscules crêtes musculaires en dents de peigne (= aire pectinée). Cette crête frontière est l’équivalent du sillon terminal auriculo-cave bien visible sur la paroi externe du cœur.

L’oreillette gauche est le réceptacle du sang oxygéné provenant des poumons ; elle est moins spacieuse que la droite.

- La paroi postérieure, lisse, est occupée en grande partie par les orifices des deux paires de veines pulmonaires. - La zone antéro-supérieure de la cloison inter-atriale porte un repli semi-lunaire. - Les parois supérieure et inférieure n’ont rien de particulier. - La paroi antérieure est occupée par l’orifice de la valvule mitrale. - L’auricule droite, plus réduite que la droite, s’ouvre dans la paroi latérale ou gauche par un orifice ovalaire vertical

La cavité du ventricule droit est prismatique, à trois parois antérieure ou droite, inférieure (a) ou postérieure et septale (a’) ;

la base est occupée par l’ostium atrio-ventriculaire droit ; son grand axe est orienté vers la pointe du cœur, formant avec

celui de l’oreillette un angle d’une cinquantaine de degrés.

Les parois de la chambre de remplissage sont hérissées de piliers musculaires (b/b’) donnant attache aux filaments tracteurs (cordages) des trois valves tricuspides. L’orientation de ces membranes valvulaires correspond à celle des parois.

- La paroi médiale correspond à la cloison interventriculaire ; sa convexité – évoquée précédemment – a réduit transversalement le volume ventriculaire. Elle est musculaire et épaisse d’une dizaine de mm sauf au voisinage de la base où elle est fine et membraneuse. Sa partie moyenne porte un relief musculaire horizontal (c), l’éperon de Wolff (= crête supra-ventriculaire) qui limite en bas et en arrière l’entrée de la chambre de chasse ; cette dernière, située au-dessus, a l’aspect d’un entonnoir (= infundibulum = d) dont l’extrémité aboutit à l’ostium de l’artère pulmonaire (e). - La paroi inférieure est celle de la chambre de remplissage ; elle est légérement concave et moins épaisse (une demi-douzaine de mm), - La paroi antérieure ou droite est celle de la face sterno-costale du cœur, elle est hérissée de reliefs musculaires de moins en moins épais. - La base est occupée par deux orifices valvulés, très décalés en hauteur: l’ostium de la valvule tricuspide est celui de la chambre de remplissage, il en occupe la base, donc il est plus à droite et à un niveau plus bas que l’ostium de l’artère pulmonaire ; celui-ci est haut situé à l’extrémité de l’infundibulum et plus à gauche.

La valve tricuspide comporte donc trois valvules ou cuspides orientées selon les trois parois du ventricule : l’antérieure (t) est la plus large, la postérieure (t’) est festonnée et la septale (t’’), Les cordages s’attachent sur leurs faces pariétales.

L’orifice tricuspide est plus large que celui de la mitrale.

Le ventricule gauche est en forme de cône aplati, il reçoit le sang saturé en oxygène. L’importante masse musculaire de ses parois lui permet de développer une puissance de propulsion assurant une pression de perfusion tissulaire pouvant atteindre 100mm Hg.

- La paroi gauche ou latérale se continue sans démarcation avec un court segment de la paroi diaphragmatique. La paroi médiale est septale, elle est excavée. - La base est occupée par deux ostiums disposés sur le même plan et côte à côte, celui de l’aorte (c) est contre la cloison interventriculaire, celui de la valvule mitrale est placé à sa gauche. Les parois de la chambre de remplissage sont hérissées de volumineux piliers charnus (b/b’) sur lesquels sont fixés les cordages amarrés aux deux cuspides mitrales, la grande (m’) est située du côté inter-ventriculaire, elle constitue par son étendue une sorte de voile interposé entre les deux chambres artérielles : la chambre de remplissage est dans le prolongement de l’orifice mitral, tandis que la chambre de chasse s’évacue par l’ostium aortique.

La valve mitrale ou bicuspide est à deux valvules, une grande cuspide antérieure, du côté septal, d’aspect triangulaire et de texture lisse ; l’autre cuspide est postérieure festonnée. Les cordages tracteurs relient les bords libres aux deux grands piliers.

L’appareil valvulaire

Les deux valves tricuspide et mitrale sont fixées chacune sur un anneau fibreux inextensible et non contractile, elles sont pourvues de valvules dont l’ouverture est orientée vers le ventricule. Par contre, l’ouverture et la fermeture des ostiums aortique et pulmonaire sont contrôlées par des replis membraneux (valvules sigmoïdes) développés à la racine de chaque tronc.

L’ablation des oreillettes après section de la base du cœur permet de préciser leur disposition :

Les orifices artériels pourvues de leurs valvules sigmoïdes sont alignés selon l’axe longitudinal du cœur, l’ostium de l’artère pulmonaire est placé devant celui de l’aorte qui le déborde légérement à droite. Ce dernier est pris dans le V que forment les valvules mitrale et tricuspide. Les valves sigmoïdes sont pourvus chacune de trois valvules semi‑lunaires, à concavité orientée vers le haut, identifiables selon leur position : droite / gauche et postérieure pour l’ostium aortique, et : droite / gauche et antérieure pour l’ostium pulmonaire.

Les orifices auriculo‑ventriculaires (tricuspide et mitral), sont disposés transversalement et relativement écartés l’un de l’autre en raison de l'encastrement de l’ostium aortique. Leurs valves sont mobilisables dans le sens ventriculaire.

Projection pariétale du cœur et de ses orifices

L’aire de projection du volume cardiaque sur la paroi sterno costale est un quadrilatère dont l’étendue et l’aspect varient avec la conformation du tronc et la position du sujet. Elle est délimitée par le tracé de quatre lignes légèrement convexes vers l’extérieur :

- en haut, une ligne transversale située dans les 2° espaces intercostaux, ses extrémités a et a’ sont situées à 1,5 cm du bord correspondant du sternum ; - en bas, une seconde ligne transversale légèrement inclinée vers la gauche qui rase la jonction xipho-sternale ; son extrémité droite (b) se situe sous la 6° articulation chondro-costale ; l’extrémité gauche (b’) est dans le 5° espace intercostal, à quatre travers de doigt du bord sternal correspondant. - Latéralement, l’aire est comprise entre les deux verticales ab et a’b’. A noter que les deux tiers de cette aire se trouvent à gauche de la ligne medio sternale, recouvrant ainsi les 3°,4° et 5° cartilages costaux, les extrémités antérieures des espaces inter chondraux correspondants, ainsi que les trois quarts inférieurs du corps sternal. La projection de cette aire sur le rachis dorsal occupe en hauteur quatre vertèbres, de la 5° à la 8°. La projection des orifices cardiaque occupe une aire triangulaire dont la base correspond à la diagonale a’-b ; les orifices du cœur droit, pulmonaire et tricuspide occupent les sommets (1) et (2) ; tandis que les orifices du cœur gauche, aortique (3) et mitral (4) en forment la bissectrice.

La projection des orifices sur cette aire précordiale est explorable par l’auscultation. Les orifices auriculo-ventriculaires en occupent la partie moyenne et la pointe du cœur, ce qui correspond à la portion située au-dessous et en dedans du mamelon. Les orifices artériels occupent la base du cœur, elle répond à la portion supérieure de l’aire pré cordiale comprise entre l’extrémité sternale du 2° EIC gauche et celle du 2° espace droit.

Les foyers d’auscultation du cœur sont des zones de la paroi thoracique antérieure où les bruits du cœur sont perçus avec le

maximum de netteté. Ces derniers sont l’expression auditive du claquement que produit la fermeture des cuspides.

- Le premier bruit annonce le début de la systole ventriculaire, il correspond à la fermeture des valvules auriculo‑ventriculaires, il s'entend avec le maximum d’intensité à la pointe du cœur, dans le 5° EIC gauche, sous le mamelon.

- Le deuxième bruit se place à la fin de la systole ventriculaire, il correspond à la fermeture des cuspides semi‑lunaires, il s'entend avec netteté à la base du cœur au niveau du 2° EIC de chaque côté du sternum.

Les bruits anormaux, comme les souffles, causés par un rétrécissement ou une insuffisance orificiels se propagent selon une direction bien déterminée et constante, et bien distincte de la projection des orifices. : - Le foyer mitral se situe à la pointe du cœur dans le 5° EIC ; les souffles mitraux se propagent vers le creux axillaire gauche ; - le foyer tricuspidien est au niveau de l’extrémité sternale du 6° cartilage costal ; les souffles liés à cet orifice se propagent en bas et à gauche ; - le foyer aortique est situé dans le 2° espace intercostal droit, contre le bord sternal, les souffles aortiques dus à une insuffisance se propagent en bas, ceux d’un rétrécissement vers la clavicule droite ; - le foyer pulmonaire est au bord sternal du 2° EIC gauche, les souffles de l’orifice pulmonaire se propagent en haut et à gauche.

Le tissu cardionecteur

Le muscle cardiaque est fait de deux sortes de tissus, le myocarde proprement dit dont la contraction est la fonction primordiale ; et un tissu myocardique suffisamment modifié dans sa structure pour avoir une fonction d’excitabilité et de conductibilité, génératrices de la contraction cardiaque.

I1 s'agit d’une structure faite d’amas cellulaires et de faisceaux disséminés dars l’épaisseur des parois du cœur. Elles sont organisées en deux formations bien distinctes : le nœud sinusal ou sino‑auriculaire (= SA / nœud de Keith et Flack) est le stimulateur cardiaque, il appartient exclusivement à l’oreillette droite; l’autre nœud est ventriculaire, il est fait d’un amas compacte (= nœud d’Ashoff‑Tawara) prolongé par le faisceau de His auquel fait suite deux branches intra septales qui s'épanouissent en une trame de fibres éparpillées sous l’endocarde.

- Le nœud sinusal (a) occupe une aire d’un cm^2 dans la paroi de l’oreillette droite tout près de l’abouchement de la VCS, sous forme d’un amas de cellules striées allongées. Ces cellules possèdent un rythme intrinsèque propre générant des impulsions à intervalles réguliers rapidement transmises aux fibres musculaires des deux oreillettes pour rejoindre le nœud atrio-ventriculaire (= AV ou nœud d’Ashoff et Tawara). - Ce dernier (b) est une petite masse ovalaire aplatie d’un demi-cm de long incluse dans le segment fibreux de la cloison atrio-ventriculaire, tout près de l’abouchement du sinus coronaire et de l’ostium aortique. - Il se prolonge par le faisceau de His (c) qui s’insinue entre les anneaux fibreux des orifices pour atteindre généralement le versant gauche de la cloison inter ventriculaire où il se divise en deux branches, destinées chacune à un ventricule. Ces dernières cheminent sous l’endocarde jusqu'au niveau des colonnes charnues, leurs ramifications au sein du myocarde ventriculaire constituent le réseau de Purkinje (d).

Née dans le nœud sinusal, la pulsation cardiaque se propage aux oreillettes, franchit lentement la jonction auriculo-ventriculaire puis irradie à grande vitesse dans la masse ventriculaire. L’électrocardiographe enregistre la propagation de l’onde d’excitation tout au long de son trajet. C’est grâce à cet enregistrement qu'on identifie la contraction atriale, inaudible, par l’onde P, tandis que la contraction ventriculaire, bien audible, se traduit par le complexe QRST.

Ainsi le nœud SA est le stimulateur naturel du cœur, il provoque chaque contraction tout en déterminant son rythme dit sinusal. Or, celui-ci peut changer sous l’influence du système nerveux autonome ou de certaines hormones, (principalement l’éphédrine et la thyroxine).

Vascularisation du cœur

Le myocarde et ses enveloppes péricardiques sont irrigués par un riche réseau artériel et veineux qui lui est propre, représenté par les ramifications des artères coronaires et les affluents du sinus coronaire. La principale particularité de ce réseau est sa distribution territoriale bien définie et terminale.

Les deux artères coronaires sont les premières branches collatérales de l’aorte. Leurs points d’émergence se situent au

niveau de la dilatation qui marque l’origine de l’aorte dénommée bulbe aortique (= sinus de Valsalva), juste au‑dessus des

cuspides semi‑lunaires gauche et droite.

Chaque artère coronaire chemine dans le sillon auriculo‑ventriculaire correspondant après avoir contourné l’émergence du

tronc de l’artère pulmonaire. Ce trajet initial est en grande partie masqué par les auricules.

L’artère coronaire gauche (1) s’insinue entre le tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche qui masque son court segment

initial (1-2cm). Aussitôt arrivée au niveau du sillon atrio-ventriculaire, elle se scinde en deux branches terminales:

- L’artère inter ventriculaire antérieure (1a) (= descendante antérieure gauche) suit le sillon homologue jusqu'à son prolongement sur la face diaphragmatique (1c). Elle irrigue un large territoire gauche : presque la totalité de l’oreillette, le ventricule, la cloison inter ventriculaire et les faisceaux cardionecteurs atrio-ventriculaires. Elle se distribue principalement à l’épicarde tout en envoyant des rameaux dans le septum.

Elle fournit d’autre part des collatérales obliques pour la paroi latérale du même ventricule.

- L’artère circonflexe (1b) se détache à angle droit du tronc de la coronaire, contourne le bord gauche du cœur, passe sur la face postérieure où elle s’anastomose avec la coronaire droite. Son segment initial est tout près de l’anneau d’insertion de la valvule mitrale. Elle fournit avant de contourner le bord gauche l’artère marginale (1d) qui chemine vers la pointe du cœur, elle irrigue la paroi postéro-latérale du ventricule gauche.

L’artère coronaire droite (2) émerge du sinus aortique homolatéral, s’insinue entre l’auricule droite et le tronc de l’artère pulmonaire, passe dans le sillon AV droit antérieur, puis son prolongement postérieur après avoir contourné le bord inférieur du cœur, arrivée à mi-chemin, au niveau de l’intersection des sillons IA et IV postérieurs, elle se divise en deux branches :

- l’artère transverse (2a), court segment qui s’anastomose avec l’artère circonflexe gauche; et

- l’artère IV inférieure ou postérieure (1c) qui fusionne avec son homologue née de la coronaire gauche.

- Auparavant, dès son émergence du bulbe aortique elle donne sa première branche collatérale, l’artère du

nœud sinusal. Elle fournit par ailleurs avant de passe sur la face diaphragmatique l’artère du bord droit (2b)

Dans l’ensemble, la coronaire gauche irrigue la moitié antérieure de la cloison interventriculaire et la paroi adjacente du ventricule droit ainsi que sa paroi antérieure, le bord gauche, le piler antérieur (a) et une partie réduite de la paroi inférieure du ventricule gauche. Le territoire irrigué par la coronaire droite comprend le reste des parois du ventricule droit, la moitié postérieure du septum interventriculaire, les piliers antérieur et postérieur (c/d) droits ainsi que le muscle papillaire postéro-médial du ventricule gauche (b).

Il existe un riche réseau d’anastomoses entre les petites branches terminales des coronaires doite et gauche, il est exceptionnel d’en observer entre les principales collatérales.

Le drainage veineux est assuré par les affluents du sinus coronaire. Celui-ci (s) est un petit sac veineux ovalaire d’une

vingtaine de mm de long, inséré transversalement dans l’intersection des sillons inter atrial et inter ventriculaire.

Son extrémité gauche reçoit la grande veine cardiaque (1), l’autre extrémité est l’aboutissement de la veine moyenne (2)

et de la petite veine (2’) cardiaques. Il se déverse directement dans l’oreillette droite, par un orifice situé entre la VCI et

la valvule tricuspide.

- La grande veine est le principal confluent drainant le sang veineux des territoires irrigués par l’artère coronaire gauche ; elle s’individualise à la pointe du cœur, accompagne l’artère le long du sillon IV antérieur, contourne le bord gauche en direction du sinus veineux.

Les deux autres veines drainent le sang du territoire de la coronaire droite.

- La veine moyenne se constitue au niveau de la pointe, passe dans le sillon IV postérieur en compagnie de l’artère, elle aboutit à la corne droite du sinus coronaire.

- La petite veine accompagne la branche marginale de l’artère coronaire droite ; elle se vide inconstamment

dans le sinus ou directement dans l’oreillette droite, comme c’est le cas de quelques veines thébesiennes et

superficielles.

Les lymphatiques issus du myocarde se drainent par deux collecteurs antérieur et postérieur qui aboutissent aux ganglions trachéo‑bronchiques.

Les nerfs cardiaques sont représentés par des rameaux neuro‑végétatifs provenant des chaines sympathiques cervicales et des deux pneumogastriques. - Chaque nerf vague fournit trois contingents de nerfs cardiaques. Les rameaux supérieurs proviennent de son segment cervical, les nerfs intermédiaires naissent après l’émergence des récurrents ; les nerfs inférieurs, très courts, se détachent en plein médiastin supérieur. - Les nerfs provenant du sympathique sont au nombre de trois de chaque côté, issu chacun d’un ganglion cervical. Toutes ces fibres, dont la disposition est très variable, s'enchevêtrent autour et sous la crosse de l’aorte, se mélangent avec des ganglions, l’ensemble forme le plexus cardiaque (de Wrisberg) qui occupe l’espace interbifurcal ; de là partent les filets nerveux destinés aux ganglions cardiaques intra muraux. On admet que les rameaux issus des nerfs droits contrôleraient le nœud sinu-atrial, et que les gauches influenceraient le nœud auriculo‑ventriculaire.

_________________________________________________ Le tronc de l'artère pulmonaire est sectionné à ras de son ostium, découvrant le sinus de Valsalva (sv) d'où se détachent les deux artères coronaires. Les rameaux du plexus cardiaques accompagnnent aini cesvaisseaux jusqu'à leurs ultimes ramifications.

a & b: plexus cardiaques profond & superficiel / c: ligament artériel / ap: ostium de l'artère pulmonaire / cd & cg: artères coronaires droite & gauche /
gs: ganglion stellaire / rd & rg: neerfs récurrents droit & gauche / sv: sinus de Valsalva / X nerf vague

Le Péricarde

Est un sac fibro-séreux, à double paroi, recouvrant le cœur et l’origine des gros vaisseaux qui s’en détachent.

Il a la forme d’un cône creux, adhérant par sa base au diaphragme et aux gros vaisseaux par son sommet.

Il est composé de deux parties bien distinctes :

- un sac fibreux externe, aux parois épaisses, et

- un plan de glissement fait de deux feuillets séreux, l’un adhère intimement au volume cardiaque et à l’émergence des gros vaisseaux (feuillet viscéral) ; tandis que l ‘autre constitue une doublure interne au sac fibreux (feuillet pariétal).

Les deux feuillets délimitent une cavité péricardique presque virtuelle, humectée d’un liquide citrin et visqueux facilitant l’expansion du cœur. Le feuillet viscéral constitue l’épicarde qui recouvre extérieurement le muscle cardiaque. Le cœur ne remplit pas entièrement la cavité péricardique, il ménage en avant, au niveau de la base, un espace libre de 2cm qu’on exploite en cas de ponction ou de drainage.

- Le péricarde fibreux se prolonge par des expansions assimilables à des ligaments qui amarrent, tel un hamac, la masse cardiaque aux parois du thorax.

_________________________________________________ a : feuillet fibreux / b : feuillet séreux pariétal / c : feuillet séreux viscéral / d : cavité péricardique 1 : lig. Sterno-péricardique / 2 : lig. Vertebto-peric. / 3 : Tractus fibreux du mésocarde / 4 : cul de sac de Haller / 5 : espace occupé par le pédicule pulmonaire / 6 : lig. Phreno-peric. Lat. / 7 : lig ; xipho-peric. 8 : tronc veineux brachio-cephalique.

Vue latérale droite (d’après G. Paturet)

Les rapports du péricarde sont ceux du cœur.

La face antérieure est en rapport avec le sternum et les cartilages costaux. Sa projection couvre une aire quadrilatère à bords curvilignes, limitée :

- en haut par une ligne joignant la 1° articulation chondro-sternale droite à la première gauche ; - en bas, une horizontale rasant la base de la xiphoïde et dépassant le bord droit du sternum de 2 cm, et le bord gauche de quatre travers de doigt (6 à 8 cm); - sur les côtés, une ligne légèrement convexe joignant les extrémités des lignes précédentes. - Les parties latérales de la face antérieure du péricarde ne sont pas directement en contact avec la paroi chondro-sternale, étant recouvertes par les culs de sac pleuraux (tracé en vert) et par les bords des poumons correspondants (tracé en jaune). ____________________________________ - La zone libre de toute interposition pleurale est en grande partie cachée derrière le sternum dont elle est séparée par une couche de tissu cellulo-graisseux. Elle le déborde un peu du côté gauche se mettant directement au contact de l’extrémité interne des 5° et 6° EIC (point de ponction du péricarde sans risque de léser la plèvre). - Les tracés en vert ourlent la projection des cul de sacs pleuraux médiastino- costaux antérieurs. - L’aire teintée en mauve correspond au péricarde en rapport direct avec la plèvre (espace de Gehrardt). - Les aires jaunes sont en rapport avec le poumon.

- La face postérieure répond aux organes du médiastin postérieur, en particulier à l’œsophage.

a : cul de sac de Haller / b : œsophage thoracique / c & c’ : nerfs vagues / d & d’ : nerfs récurrents / e : veine azygos / f : ganglions sous péricardiques * : empreinte du cœur gauche/ 1 : crosse aortique / 2 : carotide primitive G / 3 : art. sous-clavière G / 4 : œsophage

- Les bords latéraux sont au contact de la plèvre médiastine et du nerf phrénique.

- La base adhère au diaphragme par l’intermédiaire duquel elle répond aux organes de l’étage sus méso-colique.

- Le sommet embrasse les gros vaisseaux leur formant une gaine, celle de l’aorte est plus étendue en hauteur jusqu’à la partie moyenne du manubrium.