Le Foie

T. H. Alami

Le foie est le réceptacle exclusif du sang veineux issu du tube digestif. Il fait partie des viscères de l’étage supérieur de l’abdomen dont il occupe la plus grande part.

Son volume est le reflet de ses multiples fonctions, sécrétoires et excrétoires, dont nous rappelons les plus importantes sur le plan vital : la sécrétion quotidienne de près d’un litre de bile, la transformation des dérivés azotés, la synthèse de complexes essentiels (l’albumine, le fibrinogène, la prothrombine), l’extraction des nutriments et le rôle crucial dans la glycogenèse.

Sa richesse vasculaire en fait une sorte d’éponge engorgé de sang circulant entre deux confluents veineux majeurs: la veine porte et la veine cave inférieure.

Aspect extérieur

Considéré de face, le foie est un segment d’ovoïde à base inférieure aplatie, sa volumineuse extrémité est moulée sur l’hypochondre droit, son autre extrémité effilée occupe partiellement l’hypochondre opposé.

Fig. 01 : Etage sus-mésocolique

Le mésocolon transverse (hachuré en bleu sur le présent schéma) constitue par son étalement horizontal le plancher du compartiment supérieur de l’abdomen ; quant au plafond, il est représenté par la coupole diaphragmatique. La masse hépatique occupe plus de la moitié de ce volume dont la limité gauche est la diagonale marquée par son bord antérieur. On devine à travers cette masse les organes et viscères sur lesquels elle est rabattue (l’estomac, l’angle colique droit, la vésicule ; le duodénum, le rein et la surrénale droite).

La couleur rouge-brun de cette volumineuse glande contraste vivement avec les organes voisins. Ses dimensions sont de 27/20/10 cm, son poids est de 2400 gr en moyenne dont 900 ml de sang. Sa consistance est légèrement molle et très friable.

Le parenchyme est englobé dans une double enveloppe, une séreuse recouvrant une couche fibreuse. Celle-ci, dénommée capsule de Glisson, envoie en profondeur, à partir des berges du hile, des expansions qui engainent les ramifications des éléments pédiculaires

La couche péritonéale recouvre intimement la capsule sauf au niveau de certaines zones, principalement l’aire dorsale fixée au diaphragme, la gouttière de la veine cave et les sillons. Le péritoine viscéral se réfléchit à la limite de ces zones se continue en péritoine pariétal qui recouvre les plans avoisinants.

On lui décrit classiquement (fig.02a) trois faces (supérieure, inférieure et postérieure) de conformation et d’étendue très inégales ; trois bords dont l’antérieur. Cependant, l’aspect très émoussé des deux bords postérieurs fait que la face supérieure s’étend insensiblement sur le versant dorsal. Aussi, la morphologie de la glande gagne à être simplifiée en rappelant l’aspect du segment d’ovoïde comportant une face convexe circonscrivant une face inférieure plus ou moins évasée. Cette dernière sera désignée face viscérale, en raison des rapports qu’elle contracte avec les organes sur lesquels elle repose. Par contre, l’adaptation de la surface convexe à la voûte diaphragmatique justifie sa dénomination de face convexe ou diaphragmatique. - La face convexe est décomposable en trois aires : un versant dorsal (a) au contact du plan lombo-diaphragmatique, un versant ventral (c) appliqué contre la paroi chondro-épigastrique, et l’aire intermédiaire, la plus étende (b), moulée sur la voûte diaphragmatique. - La face viscérale est légèrement excavée et sculptée par les viscères à son contact, tels la vésicule biliaire (v), le corps de l’estomac (e), le rein droit et la surrénale (r / s).

fig.02a

fig.02b

* Observée de face, l’aire chondro-épigastrique du foie est remarquable par le prolongement ventral du ligament falciforme (lf) ou suspenseur du foie. C’est une mince cloison péritonéale, haute de 3-4cm, verticale et antéro-postérieure ; elle relie la face convexe du foie d’une part, à la voûte diaphragmatique et à la paroi épigastrique qui lui fait suite jusqu’à l’ombilic, d’autre part. Cette cloison subdivise l’espace sous-phrénique en deux interstices droit et gauche. Les feuillets (a / b) de cette cloisons proviennent de la réflexion de la couche péritonéale tapissant la convexité du foie et la face correspondante du diaphragme. Leur jonction au bord antérieur de la glande forme le ligament rond (lr) qui enveloppe le reliquat de la veine ombilicale (vo). Nous reviendrons sur la signification de ces formations péritonéales. * Le bord antérieur, fin, est échancré par deux incisures, cystique à droite et ombilicale à gauche. Le fond de cette dernière est occupé par le ligament rond, vestige fibreux de la veine ombilicale

fig.03

* La face viscérale est observable après avoir basculé le foie de 180° autour de son axe transversal, orientant ainsi le bord antérieur vers le haut du schéma. C’est l’approche chirurgicale quand on aborde cette face.

Cette face exposée en totalité correspond à la tranche de section de l’ovoïde ; elle est d’aspect quadrangulaire, ce qui surprend à première vue, comparativement avec l’aspect de face. Elle est parcourue par des dépressions dont la disposition évoque un H. Il s’agit de deux sillons longitudinaux antéro-postérieurs (1 / 2) droit et gauche reliés par un cratère transversal occupé par le hile (h). Les sillons longitudinaux délimitent trois territoires : les lobes droit (D) et gauche (G) séparés par une zone intermédiaire ; cette dernière est subdivisée par le hile en deux secteurs, antérieur ou lobe carré (C), et postérieur, le lobe caudé ou lobe de Spigel (S). Le sillon longitudinal droit est large et discontinu. - Son segment antérieur est la fosse cystique (fc), adaptée au corps de la vésicule biliaire qui y adhère par des tractus fibreux. Le pole libre de la vésicule dépasse l’échancrure droite (1) du bord antérieur. - Le segment postérieur, relativement court, est en demi cylindre creux moulé sur la veine cave inférieure, les veines hépatiques émergent du foie à ce niveau.

Fig. 04

La présente figure (05) se réfère au secteur intermédiaire, compris entre les deux sillons longitudinaux.

Le sillon transversal correspond au hile (h), lieu de pénétration du pédicule hépatique dont les composantes – veine porte, artère et canaux hépatiques - sont déjà subdivisées en leurs branches droites et gauches. Cet accès au parenchyme évoque un cratère aux rebords épais ; sa berge postérieure est adossée à deux reliefs du lobe de Spigel : les tubercules papillaire (p) et caudé (c) ; ce dernier est interposé en le hile et la gouttière de la veine cave inférieure. Le sillon longitudinal gauche ou sillon veineux est une profonde rainure occupée par des cordons fibreux : - le ligament rond (lr) comble le segment antérieur qui le guide jusqu’à la branche gauche de la veine porte (vpg) ; - le ligament veineux (lv) d’Arantius chemine au fond du segment postérieur, entre le hile et la gouttière de la veine cave où il rejoint la veine hépatique (vh) gauche après avoir contourné le segment dorsal du lobe de Spiegel. Ces ligaments sont les restes fibreux des veines fœtales qui reliaient indirectement le placenta à la veine cave inférieure. Ils correspondaient chez le fœtus : - à la veine ombilicale qui ramène le sang oxygéné au niveau du placenta vers la branche gauche de la veine porte (vpg) ; et - au canal veineux qui prend le relai entre la même branche portale et la veine hépatique gauche (sh).

fig.05

C : lobe carré / c : tubercule caudé / lv : ligament veineux d’Arantius / lr : ligament rond / p : tubercule papillaire / S : lobe de Spigel / sh : veine sus hépatique gauche / vci : veine cave inférieure / vpg : branche gauche veine porte / 1 : sillon longitudinal droit / 2 : sillon longitudinal gauche

* La zone dorsale de la face convexe

L’observation de cette aire n’est possible que sur un foie prélevé et basculé sur son axe transversal passant par le hile. La surface exposée est schématisée sur la coupe sagittale de la présente figure. - l’aire dépourvue de péritoine est la zone ligamentaire ou coronale (c) qui amarre la glande hépatique au diaphragme ; la capsule de Glisson adhère directement au muscle. - Les limites supérieure et inférieure de la surface dépéritonisée - repérées par les astérisques (*) - correspondent à la ligne de réflexion du feuillet viscéral en pariétal. . - Les deux aires du lobe de Spigel, viscérale (a) et dorsale (b), sont orientées presque à angle droit.

fig. 06

L’autre aspect de cette zone dorsale, observée de face, figure sur le schéma suivant (fig.07) :

Cette aire dorsale de la convexité représentée correspond aux zones teintées en rose et en gris. Le reste appartient à la face viscérale (fv).

Elle est profondément entamée par le prolongement des deux sillons longitudinaux : - le droit est la gouttière de la veine cave inférieure (gvc), c’est donc un sillon très large, transformé parfois en tunnel ; de son fond émergent les veines hépatiques (sh). - Le sillon gauche est occupé par le ligament veineux (lv), reliquat fibreux du canal d’Arantius. - L’aire intermédiaire correspond à la part dorsale (b) du lobe de Spigel, son autre part (a) fait partie de la face viscérale. - La surface en gris est dépourvue de péritoine, elle constitue l’aire nue (area nuda , sa capsule de Glisson adhère directement au diaphragme. Son pourtour constitue la ligne de réflexion du péritoine viscéral (teinté en rose). Elle comprend une surface elliptique, l’aire coronale (ac) et deux extensions latérales qui entrent la constitution des ligaments triangulaires. Le pourtour des aires dénudées est marqué par les replis péritonéaux (ri / rs) qui forment l’étoffe du ligament coronaire et de ses extensions triangulaires qui rattachent le foie au diaphragme. Le ligament triangulaire gauche s’étend de la gouttière cave à l’extrémité du lobe correspondant. Le ligament droit est plus court, moins développé et inconstant.

Fig. 07

a : aire dorsale du lobe de Spigel / ac : aire coronale / b : aire viscérale du lobe de Spigel / c : sillon gauche / fv : face viscérale / h : hile lf : ligament falciforme / lr : ligament rond lv : ligament veineux / r / r’ : replis péritonéaux sup. & inf. / sh : veines hépatiques gvc : gouttière veine cave / td & tg : ligts triangulaires droit & gauche / vpd : branche droite veine porte

Les moyens de fixité du foie

Le foie est un organe relativement fixe par son origine diaphragmatique, par son intime amarrage à la veine cave inférieure, et par les formations ligamentaires provenant de l’enveloppe péritonéale.

- la fixation dans le plan frontal solidarise l’aire dorsale au diaphragme; cette surface est circonscrite par des ligaments dits coronaires et triangulaires, étalés de part et d’autre du segment retro hépatique de la VCI ;

- la fixation dans le sens sagittal est représentée par les ligaments falciforme et rond, ils rattachent la surface convexe du foie à la voûte diaphragmatique et son prolongement ventral jusqu’à la région ombilicale.

Le ligament falciforme (a) est une mince cloison péritonéale orientée sagittalement entre l’espace hépato-diaphragmatique et la ligne médiane de la paroi sus-ombilicale. Cette cloison est le reliquat du mésogastre ventral, site de développement de l’ébauche hépatique.

Telle une lame de faucille, le ligament comporte deux bords concentriques : supérieur et inférieur, insérés par leur courbure sur la concavité pariéto-diaphragmatique pour l’un et sur la convexité pour l’autre. Hors du foie, le bord inférieur, devenu libre, relie le bord antérieur de la glande à l’ombilic (o), il contient le ligament rond, vestige fibreux de la veine ombilicale fœtale.

fig. 08 : ligament falciforme en vue antéro-latérale

fig. 09 : aspect de profil

Ce ligament représentait au stade fœtal le méso de cette veine ombilicale (mo) qui ramène le sang oxygéné dans le placenta. Elle aboutit à la branche gauche de la veine porte (vp’) en empruntant le segment pré-hilaire du sillon latéral. Aussitôt, la presque totalité de ce sang aéré est récupérée par le canal veineux d’Arantius (ca) puis reversée indirectement dans la veine cave inférieure ; en effet, ce canal veineux relie la branche gauche de la veine porte à une veine hépatique (sh) qu’il rejoint par le segment rétro-hilaire du sillon latéral.

A la naissance, l’entrée en fonction du poumon rend obsolètes ces structures fœtales, la veine ombilicale et le canal veineux se transforment en quelques jours en ligament rond et ligament d’Arantius.

Du point de vue topographique, ces trois ligaments : falciforme, rond et veineux marquent la frontière entre les composantes droite et gauche du foie.

Le ligament coronaire et ses expansions amarrent frontalement l’aire dorsale au muscle diaphragme.

La séreuse péritonéale enveloppe le foie sauf au niveau de l’aire elliptique qui entre en contact avec le muscle. Il s’agit d’une aire dépourvue de péritoine occupant une vaste étendue de la zone dorsale du lobe droit ; elle s’étend, au-delà de la gouttière cave jusqu’à l’extrémité du lobe gauche. A ce niveau, le lobe de Spigel, tapissé de péritoine, est interposé entre la veine cave et le sillon latéral ; Il en résulte la réduction en hauteur de l’extension de la surface nue sous l’aspect d’une aire cruciforme. L’extension du côté droit est très réduite, parfois inexistante.

fig. 10

fig. 11

a & b : feuillets viscéraux / a’ & b’ : feuillets pariétaux / ac : aire coronaire / * : ligne de réflexion du feuillet viscéral en pariétal / c : tubercule caudé fv : face viscérale / h : hile / lci : ligt coronaire inf. / lcs : ligt coronaire sup. / lf : ligt falciforme / p : tubercule papillaire / sd  & sv : aires dorsale et viscérale du lobe de Spigel td & tg : ligts triang. droit & gauche / vci : veine cave inf.

La zone dorsale adhérant au diaphragme est teintée en gris sur les deux précédentes figures : en coupe sagittale (fig. 10) et en vue dorsale (fig. 11).

Elle est truffée trousseaux de fibres courts et denses. Son pourtour correspond à la ligne de réflexion du feuillet péritonéal viscéral (a/b) en feuillet pariétal (a’/b’), indiquée sur le schéma (fig.10) par une astérisque (_*).

Elle est décomposable en une surface elliptique très étendue à droite, un prolongement de plus en plus effilé à gauche, et un secteur intermédiaire occupé par la gouttière dans laquelle s’encastre la veine cave inférieure (gvc).

Cette ligne forme une sorte de couronne autour de l’aire elliptique qu’il convient de dénommer : aire coronaire (ac). C’est cette couronne de réflexion du péritoine qui constitue le véritable ligament coronaire qui amarre la zone dorsale du foie au muscle diaphragme. Ses prolongements latéraux forment les ligaments triangulaires droit et gauche (td / tg) ; celui-ci est plus développé, son sommet est proche de la veine cave, son bord antérieur est fixé au lobe gauche du foie ; deux autres particularités méritent d’être notées :

- il cravate par devant l’œsophage abdominal ;

- la veine diaphragmatique inférieure gauche chemine dans sa racine.

Quant au ligament triangulaire droit, parfois absent, est moins développé ; certains anatomistes le considèrent comme un remaniement fibreux de la capsule hépatique plutôt qu’une formation péritonéale.

- La veine cave inférieure contribue à la suspension du foie par son adhérence serrée au niveau de son orifice diaphragmatique et par les veines hépatiques qui s’y déversent. Parfois sa gouttière creusée dans le parenchyme est transformée en tunnel.

La fixité du foie est toute relative, elle ne concerne que la sa portion dorsale du fait de son développement inséparable de celui du diaphragme, le reste subit les effets dynamiques de ce muscle.

Enfin, la pression abdominale est un facteur de contention non négligeable.

La segmentation topographique

A première vue, le foie est fait de deux lobes : un volumineux lobe droit et un lobe gauche nettement plus réduit, son parenchyme ne représentant que le 1/6° du volume total. Leur distinction de surface est nettement marquée par l’insertion du ligament falciforme et de son prolongement sur la face viscérale. Cependant, cette représentation recouvre une topographie pédiculaire plus significative du point de vue fonctionnel et chirurgical.

Les nombreuses études pratiquées sur des foies de cadavres ont mis en évidence l’organisation segmentaire du parenchyme en territoires fonctionnellement autonomes, disposant chacun de réseaux vasculaires et biliaires propres. Topographiquement, les principaux territoires sont délimitables par le tracé de deux frontières orientées sagittalement : - la première est virtuelle, elle suit la ligne reliant la veine cave inférieure à la fosse cystique (fc), subdivisant ainsi le foie en deux lobes, droit et gauche, d’égal volume. - La moitié gauche est à son tour subdivisée par une scissure parasagittale en lobe médian et lobe latéral. Cette seconde frontière est réelle, elle circonscrit le plan contenant le ligament falciforme (lf) et son prolongement veineux (lr). Le hile partage le lobe médian en lobe carré et lobe de Spigel. Quant au lobe latéral, il garde sa dénomination initiale de lobe gauche. Le rappel morphologique de la glande hépatique gagne à tenir compte de cette topographie faite de trois lobes : droit, médian et latéral.

Fig. 12

Les rapports du foie

1 - La face convexe du foie est presque entièrement moulée sur la base du thorax, sauf en avant où elle déborde les rebords

chondro-costaux et entre en rapport avec la paroi épigastrique.

La surface convexe est séparée du diaphragme par l’espace sous-phrénique qui est un diverticule de la grande cavité péritonéale. Bien qu’il soit virtuel à ’état normal, il est subdivisé par le ligament falciforme en deux compartiments, droit et gauche.

Les rapports du lobe droit avec la paroi thoraco-abdominale antérieure sont liés au type morphologique du thorax.

· Le secteur pariéto-abdominal est le moins étendu ; sa limite inférieure suit une ligne obliquement ascendante unissant l’extrémité distale du cartilage costal droit au 7° cartilage gauche.

· Le secteur thoracique est en rapport par l’intermédiaire du diaphragme avec le contenu de la base du thorax (poumon droit (P) et cul de sac pleural (p).

Le lobe gauche répond à travers le diaphragme au péricarde et au poumon gauche.

fig. 13a

fig. 13b

fig. 13c

2 - La face inférieure ou viscérale est légèrement creuse et orientée de biais en bas et en arrière. Elle comporte trois aires déterminées par les deux sillons longitudinaux, droit et gauche:

- l’aire gauche est celle du lobe latéral, elle se rabat sur le corps de l ‘estomac ;

- l’aire droite, plus étendue correspond au lobe droit ; elle entre en rapport, d’avant en arrière, avec la vésicule biliaire, l’angle colique droit, la face antérieure du rein et de la surrénale.

.

La zone intermédiaire est celle du lobe médian, elle est subdivisée transversalement par le hile en deux aires: - L’aire antérieure correspond au lobe carré, elle est en rapport direct avec le bulbe duodénal ; - l’aire postérieure est celle du lobe de Spigel, plus précisément à sa portion qui surplombe le vestibule de l’arrière-cavité des épiploons. Le hile loge les éléments pédiculaires disposés en trois plans : la bifurcation de la veine porte et les lymphatiques en arrière, les branches de l’artère hépatique avec les rameaux nerveux comme plan intermédiaire, et enfin les canaux biliaires en avant.

fig. 14

3 - La zone dorsale de la face convexe fait corps avec le diaphragme par l’intermédiaire du ligament coronaire et de ses expansions, elle n’est observable que sur cadavre.

Le présent schéma reproduit la voûte diaphragmatique, après ablation du foie. Le principal rapport est l’empreinte du ligament coronaire et de ses prolongements latéraux sur la partie pré-vertébrale du diaphragme. Cette zone dépourvue de péritoine pariétal s’étale transversalement. Le segment de la veine cave inférieure recouvert par la partie moyenne de ce ligament forme la base d’un triangle dont les sommets touchent aux orifices : cave, aortique et hiatal ; lesquels livrent passage à la veine cave, à l’aorte abdominale et au cardia;. Ces éléments en transit entre le médiastin et l’abdomen sont accompagnés respectivement par le nerf phrénique (ϕ), les racines du canal lymphatique (L) et les nerfs vagues (X). Le bord distal de l’aire coronaire frôle le pilier droit du diaphragme et la surrénale droite. Le rapport le plus notable est celui du ligament triangulaire latéral qui bride par devant l’œsophage abdominal (OE) et le pneumogastrique gauche. ______________________ ac : aire coronaire / ao : aorte abdominale / cd : coupole diaphragmatique / cp : centre phrénique / L : racines du canal thoracique / L3 : 3° vertèbre lombaire ltg : ligament triangulaire gauche / p & p’ : piliers du diaphragme ps : psoas / R : rein droit s : surrénale droite / Œ : œsophage abdominal / vci : veine cave inf. / vh veines hépatiques xd : nerf pneumogastrique droit j : nerf phrénique

fig. 15

La face viscérale et son prolongement dorsal entrent sont au contact avec les organes et viscères suggérés par ce schéma.

- Le corps de l’estomac est recouvert par le lobe latéral ; - Le segment initial du ligament triangulaire cravate l’œsophage abdominal. - Le lobe de Spigel (S) est interposé entre la gouttière contenant la veine cave et le sillon longitudinal gauche. - Le petit épiploon (pe) est inséré sur les berges de ce sillon dont les extrémités s’incurvent vers le hile, d’une part, et vers la gouttière de la veine cave, d’autre part. - Le hile hépatique livre passage au pédicule : veine porte (vp), artère hépatique (ah), et cholédoque (ch). - Le canal veineux d’Arantius chemine au fond du sillon gauche, il relie la veine porte à la veine cave en contournant l’aire dorsale du lobe de Spigel (S). - Le bulbe duodénal repose sur le lobe carré. La jonction de ce dernier avec le lobe de Spigel est soulevée par le tubercule caudé (*) qui s’interpose ainsi entre la veine cave et le hile. - L’aire adjacente est en rapport avec D2, le rein droit (Rd) et l’angle du colon ascendant (acd) ; la surrénale droite (sd) comble la fossette comprise entre le ligament coronaire et la veine cave.

fig.16

ac : aire coronaire / ah : artère hépatique / acd : angle colique droit / ch : cholédoque / D2 : 2° duodénum / lc : ligt. Triangulaire gauche / lf : ligt. falciforme / pe : petit épiploon Rd : rein droit / S : lobe de Spigel / sr : surrénale droite / vci : veine cave inf./ vp : veine porte / * : tubercule caudé

La présente figure est une coupe transversale de l’étage supérieur de l’abdomen passant au-dessous du hile hépatique, (niveau indiqué sur la figure 11 par une ligne discontinue).

- On reconnaît la disposition cardinale des principaux viscères : foie et rate situés dans les hypochondres droit et gauche, l’estomac en avant et le pancréas collé à la paroi postérieure par le fascia de Treitz (ft).

- Les deux reins et l’axe vasculaire principal occupent l’espace rétro-péritonéal. - Les quatre viscères digestifs sont reliés par leurs épiploons : gastro-hépatique ou petit épiploon (a), gastro-splénique (b) et pancréatico-splénique (c). - Le hile étant situé plus haut que le niveau de la coupe, le petit épiploon qui contient dans son bord libre le pédicule hépatique semble isolé du foie. - Ce dernier est relié au péritoine pariétal ventral par le ligament falciforme (lf). - En suivant le tracé en rouge en partant de la grande cavité péritonéale, on accède à l’arrière cavité des épiploons (*) après avoir contourné le bord libre du petit épiploon et emprunté l’entrée du hiatus du vestibule (v), cette entrée est flanquée de deux grosses veines, la veine cave inférieure (vc) et la veine porte (vp).

fig. 17

La coupe parasagittale A (fig. 18) intéresse le pédicule hépatique et la veine cave inférieure.

Les feuillets (a / b) du péritoine hépatique ne se rejoignent pas au niveau de l’aire dorsale ; ils se réfléchissent en feuillets pariétaux sur la paroi postérieure, circonscrivant ainsi une aire dorsale dépourvue de péritoine (area nuda).

Cette aire dorsale de la face convexe est amarrée à la paroi postérieure par le ligament coronaire (lc), et à veine cave inférieure par les veines sus-hépatiques (vsh).

Au-dessous du niveau du hile, l’orientation des deux veines, cave et porte, délimite le hiatus de Winslow (hw) qui constitue l’accès au vestibule de l’arrière-cavité des épiploons. On peut assimiler ce hiatus à une porte dont les montants sont formés par les deux veines ; son linteau, plus large que le seuil, est formé par le lobe de Spigel (s) ; la saillie de ce dernier crée un espace dénommé diverticule supérieur de l’arrière-cavité (d).

fig. 18 : coupe A

& b : réflexion des feuillets viscéraux sup. & inf. ct : colon transverse fw : foramen de Winslow  d : diverticule sup. du vestibule d’ : fossette hépato-rénale lc : ligament coronaire lf : ligament falciforme mct : mésocolon transverse pe : petit épiploon rd : rein droit S : lobe de Spigel s : surrénale droite vci : veine cave inf. vsh : veine sus hépatique

fig.19 : coupe B

La coupe parasagittale B (fig.19) passe à droite de la veine cave, précisément à travers l’aire hépatique qui est en rapport avec le rein et la surrénale de ce côté ; ces organes marquent leurs empreintes sur la face viscérale du lobe droit ; le sommet de la surrénale frôle la limite inférieure du ligament coronaire (lc).

On note également le prolongement du diverticule précédent qui prend le nom, à ce niveau, de fossette hépato-rénale (d’). Son feuillet pariétal descend contre la face ventrale de la loge rénale tout en créant un repli qui entre dans la constitution du mésocolon transverse (mct). Ce celui-ci constitue le plancher de l’espace sous-hépatique (_*).

L’irrigation artérielle est assurée par l’artère hépatique, branche droite du tronc cœliaque dont les deux autres rameaux sont l’artère splénique et l’artère gastrique gauche (ex coronaire stomachique).

L’artère hépatique assure l’apport nutritif au foie et aux voies biliaires, tout en prenant une grande part à la vascularisation de l’estomac & du duodéno-pancréas. Son trajet en V très ouvert comporte un segment descendant jusqu’à la hauteur du pylore, puis un segment ascendant jusqu’au hile. Le segment initial définit l’artère hépatique commune (hp), Quant au segment ascendant, il correspond à l’artère hépatique propre (hp), élément artériel du pédicule intra hépatique. De la transition de ces deux segments se détache une grosse collatérale, l’artère gastro-duodénale qui disparait derrière le bulbe duodénal. Juste au-dessus, l’artère hépatique propre fournit l’artère gastrique droite (ex pylorique) collatérale destinée à la petite courbure de l’estomac. Avant d’aborder le hile, l’artère hépatique se divise en deux branches, droite et gauche qui se partagent inégalement l’irrigation du parenchyme hépatique. La branche droite, de gros calibre, aboutit au hile en passant entre la veine porte et le canal biliaire commun (c) ; elle se distribue au lobe droit et à la moitié droite du lobe caudé. De son segment initial se détachent un ou deux rameaux cystiques (cy) destinés à la vésicule biliaire. La branche gauche irrigue le lobe gauche, le lobe carré et la moitié gauche du lobe caudé. ______________________________________ a & b : rameaux droits & gauches du pédicule hépatique / c : canal hépatique commun ch : cholédoque / cy : canal & art. cystiques / gd : art. gastrique droite, (ex pylorique) gg : art. gastrique gauche (ex coronaire stomachique) / gpd : tronc des art. gastro-pancréatico-duodénale h : niveau du hile du foie / hc : art. hépatique commune / hp : art. hépatique propre / S : art. splénique TC : tronc cœliaque / VP : veine porte

fig. 20

Cette distribution artérielle ne se retrouve pas chez les deux tiers de de personnes;

- le niveau de bifurcation en branche droite & gauche est très variable;

- l'artère hépatique droite peut provenir da la mésentérique supérieure via la pancréatico-duodénale inférieure (15% des cas);

- l'artère hépathique gauche peut se détacher de la gastrique gauche (25%):

Le système veineux du foie est de type portal, c’est à dire qu’il est fait de deux réseaux intra hépatiques. Le premier réseau dit afférent correspond aux ramifications de la veine porte, laquelle est le confluent des veines issues des organes digestifs abdominaux. Ce sang de retour est qualitativement plus que veineux ; il est richement chargé en substances nutritives extraites du bol alimentaire. Une fois traité au sein du parenchyme hépatique et allégé de ses constituants nutritifs, le sang veineux résiduel est récupéré par le second réseau dit efférent qui aboutit à la veine cave inférieure par l’intermédiaire des veines hépatiques.

Les veines afférentes, accompagnées des autres composantes du pédicule hépatique sont contenues dans une gaine prolongeant la capsule de Glisson, tandis que les vaisseaux efférents en sont dépourvus,

fig. 21	La veine porte est le confluent de trois troncs veineux afférents : - La veine mésentérique supérieure (1) ou grande mésaraïque ramène le sang issu du grêle et de la moitié droite du cadre colique ; - la veine splénique (2) ramène le sang du duodéno-pancréas, de la rate, et de la grande courbure de l’estomac. - la veine mésentérique inférieure ou petite mésaraïque (3), draine le sang provenant de l’autre moitié du gros intestin, du sigmoïde et de l’ampoule rectale. Ces deux dernières fusionnent derrière la tête du pancréas en formant le tronc spléno-mésaraïque (4) ; la confluence de celui-ci avec la veine mésentérique supérieure constitue le tronc de la veine porte qui aboutit au hile du foie par l’intermédiaire du petit épiploon.	fig. 22
1 : veine mésentérique sup. (grande mésaraïque) / 2 : veine splénique / 3 : veine mésentérique inf. (petite mésaraïque) / 4 : tronc spléno-mésaraïque a & a’ : veines pancréatico-duodénales sup. & inf. / b : veine de l’angle colique droit / c : veine de Henlé / ch : canal cholédoque / P : tête du pancréas p : processus uncinatus (petit pancréas de Winslow) / vp : tronc de la veine porte

D’autres afférences veineuses aboutissent directement au tronc de la veine porte, telles  les veines : gastrique gauche (ex coronaire stomachique), gastrique droite (ex pylorique), pancréatico-duodénale postérieure ; les veines cystiques, la veine ombilicale ou son reliquat (ligament rond).

La veine porte se divise à l’approche du hile en deux branches destinées aux lobes correspondants ainsi qu’au lobe intermédiaire carré et Spigel.

Les ultimes ramifications intra parenchymateuses se résolvent en veines inter-lobulaires puis en réseaux péri-lobulaires qui sont de type terminal.

Le sang veineux qui quitte le foie est collecté à partir des capillaires intra-lobulaires par les veines hépatiques (ex sus-hépatiques) qui débouchent dans la veine cave inférieure. Ce réseau efférent se caractérise par trois particularités :

- les veines cheminent en plein parenchyme, dépourvues de gaine de Glisson ;

- leur musculature est très développée ;

- elles émergent à travers la zone dorsale de la glande ;

On décrit deux groupes de veines hépatiques :

- le groupe principal comprend une rangée de trois volumineuses veines qui s’ouvrent dans la veine cave inférieure juste avant la traversée du diaphragme, à deux cm de la base du cœur.

- Le groupe accessoire est sous-jacent ; il s’agit de petites veines ou veinules ouvertes dans la veine cave à des niveaux différents.

fig. 23

Fig. 24

La presque totalité du sang veineux est collectée par trois veines hépatiques : droite, moyenne et gauche.

- La veine hépatique droite (vd), la plus volumineuse, draine la majeure partie du foie droit, elle s’abouche au flanc correspondant de la veine cave.

- Généralement, les veine hépatiques moyenne (vm) draine et gauche (vg) s’ouvrent dans la veine cave par un confluent commun ; elles drainent les lobes correspondants. Cette dernière veine reçoit la veine diaphragmatique inférieure.

- Les veinules accessoires drainent le parenchyme juxta-cave.

Le schéma du drainage lymphatique n’est pas segmentaire, il est organisé de façon diffuse à partir de deux réseaux : superficiel et profond.

* Le premier groupe draine la lymphe du parenchyme superficiel, des enveloppes et des ligaments qui s’y insèrent. - La lymphe provenant du territoire médian couvrant les zones d’insertion des ligaments falciforme et coronaire est drainée vers le médiastin par deux voies selon l’aire considérée : - la voie ventrale aboutit via le diaphragme (fente de Larrey) au relais ganglionnaire rétro sternal, puis le groupe para sternal qui rejoint la chaine mammaire interne (a). - la zone coronaire est drainée par la voie dorsale qui rejoint le groupe sus-diaphragmatique aggloméré autour de la VCI (b). - la lymphe de la face viscérale transite par les ganglions du pédicule hépatique via les relais hilaires, cystiques et latéro-aortiques. * Les lymphatiques profonds (d) font relais au niveau du hile d’où ils rejoignent les ganglions latéro-aorttiques, lieu de convergence de la lymphe provenant des organes de l’étage sus-mésocolique. La lymphe de ce carrefour aboutit au collecteur central, la citerne de Pecquet située derrière l’aorte à la hauteur de D12.

fig.25

L’innervation des organes abdominaux, dont le foie, est de nature neuro-végétative, autonome.

Elle est organisée à partir de relais ganglionnaires pré-aortiques auxquels aboutissent des nerfs afférents provenant de plusieurs sources, et d’où partent un grand nombre de filets nerveux dont l’enchevêtrement forme le plexus solaire ou épigastrique. Ce groupe comprend trois paires de ganglions collés à la face antérieure de l’aorte abdominale, chacune est annexée à un niveau artériel : - Les ganglions semi-lunaires ou solaires sont situés à la hauteur du disque D12-L1, de chaque côté du tronc cœliaque. Ils sont appliqués contre les piliers du diaphragme, entre ce dernier et la surrénale correspondante. Ils sont profondément masqués, l’un par la veine cave inférieure et l’autre par le pancréas et l’artère splénique. Quand l’un ou les deux sont fragmentés, la masse latérale (1’) - dénommée ganglion de Walther - est directement connectée à la surrénale adjacente. - Les ganglions aorto-mésentériques supérieurs encadrent l’origine de l’artère de même nom, - Les ganglions aortico-rénaux occupent l’angle aorto-rénal de chaque pédicule. On inclut dans ce groupe une paire de ganglions situés derrière les artères rénales, dénommés ganglions de Hirschfeld. A noter la paire de ganglions aorto-mésentériques inférieurs qui n’appartiennent pas à ce groupe solaire. _____________________________________ 1 : ganglion semi-lunaire / 1’ : ganglion de Walther / 2 : gg. aortico-mésentérique sup. / 3 : gg. aortico-rénal 3’ : gg. de Hirschfeld 4 : gg. aorto-mésentérique inf. / mi : artère mésent. inf. ms : art. mésent. sup. / tc : tronc cœliaque

26a

L’ensemble est interconnecté par des fibres transversales et verticales.

Ils reçoivent par ailleurs des afférences provenant de trois sources :

1- Le contingent orthosympathique est représenté par les nerfs splanchniques (grands, moyens et petits) issus du de la moelle thoraco-lombaire via la chaine sympathique thoracique. Ils traversent le diaphragme par des interstices situés en dehors des piliers et se distribuent aux différents ganglions solaires.

2- Le contingent parasympathique comprend les deux pneumogastriques qui passent dans l’abdomen par l’orifice hiatal en compagnie de l’œsophage abdominal. Ils gardent la même disposition qu’ils avaient dans le médiastin, c’est à dire qu’ils sont collés au cardia, le gauche en arrière et le droit en avant. De ce fait, le X droit garde sa position pré-aortique, orienté vers les ganglions cœliaques, tandis que le X gauche s’épanouit sur la face ventrale de l’estomac.

26b

a - Le droit correspond au tronc pneumogastrique abdominal décrit par Delmas ; il descend contre la face antérieure de l’aorte en direction de la région solaire où il se divise au-dessus du tronc cœliaque en trois branches : une paire de rameaux solaires (rs) droit et gauche et le nerf mésentérico-cœliaque (mc). Ce dernier descend jusqu’au niveau de la bifurcation aortique, en distribuant des rameaux aux structures avoisinantes, dont les filets destinés aux artères gastrique gauche et splénique. Les rameaux solaires droit et gauche aboutissent aux cornes médiales des ganglions semi-lunaires. b - Le nerf pneumogastrique gauche a l’aspect d’un ruban fibreux d’où se détachent : - une demi-douzaine de rameaux gastriques étagés et sans anastomoses ; le rameau distal descend jusqu’au pylore, c’est le nerf antérieur de la petite courbure, et - des rameaux hépatiques cheminent transversalement au sein du petit épiploon en direction de l’extrémité supérieure du pédicule hépatique; ils correspondent à la ramification du nerf gastro-hépatique. _____________________________ af : gg. aorto-rénal / ami : gg. aorto-mésentérique inf. ams : gg. aorto-mésentérique sup. gH : gg. de Hirschfeld / gs : grand nerf splanchnique / L : gg de Luschka mc : nerf mésentérico-cœliaque ms : nerf moyen splanchnique / ps : nerf petit splanchnique rs : rameau solaire / si : gg. semi-lunaire / w : gg de Walther / xd : nerf pneumogastrique droit / ϕ : nerf phrénique

3- Le contingent somatique est le nerf phrénique droit (ϕ). Il régit la motricité de l’hémidiaphragme correspondant et véhicule l’innervation sensitive des séreuses diaphragmatique. Cette dernière fonction explique l’irradiation vers l’épaule droite des douleurs hépatiques. Il s’engage dans l’abdomen par l’orifice de la veine cave inférieure, se dirige en bas vers la corne latérale du ganglion semi-lunaire. Il présente sur son segment distal un renflement (ganglion phrénique de Luschka) d’où partent les rameaux sensitifs issus de la surrénale droite.

Les rameaux efférents suivent les artères qui les guident jusqu’aux organes abdominaux et les formations annexes (séreuses, vaisseaux, muscles, aponévroses ...), l’ensemble constitue des plexus étagés devant l’aorte abdominale (cœliaque, inter mésentérique et hypogastrique). Le plexus cœliaque ou solaire est l’ensemble formé par les deux volumineux ganglions semi lunaires (sl), les fibres qui les relient et celles qui encerclent le tronc cœliaque. L’enchevêtrement des rameaux sympathiques, parasympathiques et phréniques destinés au foie et organes annexes forment le plexus hépatique. Les fibres qui en émanent s’organisent en deux plans par rapport au pédicule : - Le contingent de fibres pré artérielles comprend des rameaux sympathiques issus du ganglion semi-lunaire droit (1), auxquels se joignent les fibres parasympathiques fournies par le rameau solaire du X droit (rs), et par le rameau hépatique du X gauche (3). Cette trame de fibres nerveuses hybrides chemine sur la face antérieure de l’artère hépatique, puis tout au long de ses ramifications extra et intra-parenchymateuses. - Le contingent de fibres postérieures (2) sans anastomoses est également issu du ganglion semi-lunaire droit, elles longent la face postérieure de la veine porte jusqu’au hile. Des filets s’en détachent, suivent l’artère gastro-duodénale en direction du duodéno-pancréas. __________________________________ a : nerf moyen splanchnique / b : nerf grand splanchnique / c : nerf phrénique droit rs : rameau solaire du X droit / sl : ganglion semi-lunaire / tc : tronc cœliaque 1 : fibre pré-artérielle / 2 : fibre réto-pédiculaire / 3 : rameau hépatique du X gauche 4 : nerf mésentérico-cœliaque / 6 : nerf principal de la petite courbure

fig.26c

La Segmentation chirurgicale du foie

De nombreuses études anatomiques ont été consacrées à la segmentation fonctionnelle du foie. Les acquis de travaux des écoles américaine et française ont codifié la chirurgie majeure de la glande hépatique, en réponse aux éventuelles variations anatomiques.

La segmentation fonctionnelle de Healey & Schroy (1953) considère l’arbre biliaire, chaque segment étant drainé par son canal principal. La moitié droite du foie est subdivisée par un plan obliquement transversal en deux paires de segments, supérieurs (s) et inférieurs (i), tandis que la moitié gauche comprend deux segments médial (M) et latéral (L). a- Le lobe droit comprend quatre segments, leur réseau de drainage est repérable à partir de la bifurcation du canal hépatique droit en deux troncs : antérieur (1) et postérieur (2). b- Le canal biliaire principal (3) du lobe médian se détache de la partie initiale du canal hépatique gauche ; ses ramifications drainent les deux segments : médial inférieur (Mi) et médial supérieur (Ms), correspondant anatomiquement aux lobes carré et de Spigel. c- La portion distale du canal hépatique gauche (4) draine les deux segments supérieur (Ls) et inférieur (Li) du lobe latéral.

fig.27

La segmentation fonctionnelle proposée par Couinaud (1957) est basée sur la segmentation veineuse. La présente figure schématise l’arborisation des veines porte et hépatiques. On retrouve la même segmentation en huit territoires autonomes, pourvus chacun d’éléments pédiculaires propres ; ils sont numérotés dans le sens des aiguilles de I à VIII. Du point de vue structurel, les branches droites et gauches de la veine porte, de l’artère hépatique et du canal biliaire se distribuent approximativement à parts égales entre les deux lobes. Il semble qu’aucun élément pédiculaire ne traverse le plan-frontière cysto-cave. - Les segments I et IV correspondent au lobe médian occupé par les lobes carré et de Spigel ; ils forment avec le lobe latéral (segments II & III) le foie gauche. - La volumineuse masse parenchymateuse à droite du sillon longitudinal cystico-cave, est le foie droit ; elle comprend quatre segments (V, VI VII et VIII).

fig.28