L’Estomac

L’estomac est la part du tube digestif intercalée entre l'œsophage et le duodénum. Il occupe, avec le foie, le duodéno-pancréas et la rate l’étage sus-mésocolique de l’abdomen.

Il s’agit d’un sac dilaté et aplati d’avant en arrière, autrement dit il est constitué de deux parois (ventrale et dorsale), deux orifices (cardia et pylore) et deux bords arqués droit et gauche dénommés petite et grande courbures.

Son aspect en J allongé est caractéristique de l’images radiographique qui est décomposable par deux lignes formant un T couché, en:

- une portion décalée à gauche de la verticale, descendante, qui comprend le corps, surmonté d’un grand dôme, la grosse tubérosité ou fundus ;

- une portion distale ascendante vers le foie correspondant à l’antre pylorique ; et

- l’angle de jonction intermédiaire formé par la petite tubérosité.

- Le corps occupe les 2/3 du volume. La grosse tubérosité ou fundus (F) est la partie la plus large de l’estomac. Elle est au contact de la coupole diaphragmatique gauche ; elle correspond à la poche à air des radiologistes. La tubérosité inférieure (t), moins développée, affleure le colon transverse. - L’antre pylorique est la région évacuatrice de l’estomac, elle a l’aspect d’un entonnoir couché transversalement dont la partie évasée se prolonge par le canal pylorique (cp). - Le cardia est le segment abdominal de l’œsophage ; sa zone de contact avec le fundus forme un angle aigu dénommé incisure cardiaque de His (h), elle correspond intérieurement à une valve muqueuse dont le rôle serait régulateur des excès de pression de la poche à air ; c’est au niveau de cette zone frontière que se situe généralement la transition cytologique observable à l’endoscopie entre muqueuse gastrique et muqueuse œsophagienne.

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Sa capacité de 1200 cc en moyenne se distend lors des repas, les contractions durant l’évacuation de son contenu le transforme en une sorte de gros saucisson.

Sa relative mobilité suit la dynamique du diaphragme, l’inspiration l’attire vers le haut, et inversement durant l’expiration.

Les deux orifices, cardia et pylore, sont munis de sphincters, de nature physiologique pour l’un et musculaire pour l’autre.

La disposition cardinale des viscères place l’estomac en position ventrale, entre le foie et la rate, le corps du pancréas étant étalé contre le plan postérieur La poche stomacale est suspendue au diaphragme, elle y est solidement amarrée à la coupole diaphragmatique gauche par le ligament gastro-phrénique (1). Les autres attaches, de nature séreuse, relient les organes les uns aux autres. Ce sont des doubles feuillets péritonéaux qui enveloppent et guident les pédicules vasculo-nerveux destinés à ces viscères; on les désigne d’après les organes concernés : épiploons gastro-hépatique (a), gastro-splénique (b) et spléno-pancréatique (c). La disposion de l’ensemble circonscrit un espace dénommé arrière cavité des épiploons (ace).

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Rapports

Le cardia se situe à la hauteur d’une ligne repère joignant la 10° vertèbre dorsale au 7° cartilage costal gauche ; quant au pylore, il est à droite de L1.

La face antérieure est en partie masquée par le lobe gauche du foie et par la paroi sterno-chondrale du même côté. Par contre, l’antre est palpable à travers la moitié droite de l’épigastre (triangle de Labbé).

- La région cardio-tubérositaires - décalée à gauche de la ligne médiane - est en rapport avec le centre phrénique qui supporte le cœur.

- Le sinus ou angle His est déterminé par le degré de contiguïté du couple cardia-fundus, il contribue à la continence de cette frontière œsophagienne.

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- Les deux extrémités du versant antérieur de la petite courbure sont masquées par le lobe gauche du foie, et par la face viscérale du lobe droit sur laquelle repose la vésicule biliaire. L’intervalle est occupé par l’insertion du petit épiploon (4) qui contient le pédicule hépatique.

- La grande courbure présente un segment vertical relié à la rate par l’épiploon gastro-splénique (2) parcouru par les vaisseaux courts, et un segment transversal correspondant à l’épiploon gastro-colique (3) au sein duquel chemine l’arcade vasculaire de même nom.

L’estomac entre en rapports, par sa face dorsale, avec trois plans disposés d’arrière en avant : le plan rétro-péritonéal que recouvre en grande partie le duodéno-pancréas, lequel est séparé de l’estomac par l’arrière-cavité des épiploons.

On reconnaît :

- L’espace rétro-péritonéal est occupé par l’axe vasculaire abdominal représenté par l’aorte (ao) d’où se détache le tronc cœliaque (tc), la veine cave inférieure (vci), et les deux reins chapeautés par les surrénales (sr)  - Le plan intermédiaire est duodéno-pancréatique. Le bloc formé par le cadre duodénal et la tête du pancréas est fixé au plan précédent par l’intermédiaire du fascia d’accolement (de Treitz). Par contre, le corps, orienté transversalement, est relativement libre, ainsi que la queue qui affleure le hile de la rate. Ce plan est barré obliquement par la racine du mésocolon transverse (mct) tendue entre les deux angles coliques. Le colon transverse parait ainsi suspendu au bord festonné de cette nappe péritonéale. La rate est en grande partie masquée par le versant dorsal de la grande courbure. Son pôle distal repose sur l’angle colique gauche.

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ah : angle hépatique (du colon droit) / ao : aorte abdominale / as : angle splénique (du colon gauche) / b : bulbe duodénal / ct : colon transverse d2 & d3 : 2° & 3° segments duodénaux / mct : mésocolon transverse / P : pancréas / rd : R : / rate / rein droit / sd : surrénale droite / tc : tronc cœliaque

- Le troisième plan correspond à l’espace de glissement dénommé arrière-cavité des épiploons. Il communique librement à droite avec la grande cavité péritonéale. Sa limite gauche est un l’épiploon qui reliait initialement t la grande courbure à la queue du pancréas, au sein duquel s’est développée l’ébauche de la rate (signalée par l’astérisque).

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Le développement de cette cavité péritonéale rétro stomacale mérite d’être rappelé, les schémas suivants suffiront à clarifier un sujet de moins en moins évoqué.

· La première figure schématise une coupe médio-sagittale de l’étage sus-mésocolique ; y figurent : - Le foie, moulé contre la voussure du diaphragme ; - l’estomac en dessous ; - les ébauches du pancréas, la tranche de coupe D3 collés au plan dorsal. Ces viscères sont contenus dans leurs enveloppes séreuses qui les relient les uns aux autres par les épiploons: - gastro-hépatique ou petit épiploon (1) ; - gastro-pancréatique (2) ; et - pancréatico-hépatique (3). Viscères & ponts séreux délimitent l’arrière-cavité des épiploons (ace). Son plafond tapisse, la face inférieure du foie, quant au ‘plancher’, il est formé l’épiploon gastro-pancréatique (2). Cette cavité correspond à la bourse omentale des embryologistes. En fait, il s’agit à l’origine d’une dépendance de la grande cavité péritonéale avec laquelle elle communique par un passage situé à droite de l’épiploon gastro-hépatique, (la flèche pointillée suggère le trajet de cet accès). L’extension tout azimut de cette bourse contribue ultérieurement à la configuration définitive de cette région. ______________________________________ ace : arrière-cavité des épiploons / D3 : 3° segment du duodénum / E : estomac / F : foie / gcp : grande cavité péritonéale / p & p’ : ébauches du pancréas / pp : péritoine pariétal / pv : péritoine viscéral / 1 : épiploon gastro-hépatique / 2 : épiploon gastro-pancréatique / 3 : épiploon pancréatico-hépatique

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En s’enfonçant vers le fond de la cavité abdominale, le plancher épiploïque enjambe le colon transverse (ct) et descend dans l’étage sous-mésocolique où il finit par se stabiliser à l’entrée du bassin, formant ainsi l’aspect d’un rideau ou d’un tablier dénommé grand épiploon, terme qui renvoie à son origine. Sa schématisation de face le présente suspendu à la grande courbure de l’estomac et étalé tel un voile entre la paroi ventrale de l’abdomen et l’intestin grêle (G)..

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Son étoffe est faite initialement de quatre feuillets séreux, résultat de la plicature de l’épiploon gastro-pancréatique (2).

La section du flanc droit de ce tablier (fig. 11) montre l’interstice séparant les deux paires de feuillets épiploïques. Son aspect translucide s’estompe avec l’âge, il s’épaissit et s’alourdit par l’infiltration de dépôts graisseux et des amas lymphoïdes.

Un dernier aspect de l’étage sus-mésocolique résume la disposition de l’ensemble, viscères, ponts épiploïques et arrière-cavité.

Les quatre viscères digestifs sont contenus dans le sac péritonéal qui adhère aux trois quarts de la paroi de l’étage sus-mésocolique, l’espace résiduel est occupé par les organes retro péritonéaux (reins, surrénales et axe vasculaire).

- Les épiploons : gastro-hépatique (a), gastro-splénique (b) et pancréatico-splénique (c) relient les viscères concernés. - La face dorsale de l’estomac est à distance du corps du pancréas (P), elle en est séparée par l’arrière-cavité. La paroi dorsale du pancréas est en partie soudée au péritoine pariétal par le fascia de Treitz. - Le petit épiploon semble isolé du foie en raison du niveau de la coupe, le hile étant plus haut situé. - Partant de la paroi épigastrique et en suivant le tracé en pointillé rouge, on accède à l’arrière cavité (*) après avoir contourné le bord libre du petit épiploon et emprunté l’entrée du vestibule (v), accès qui est flanquée de deux piliers veineux : la veine cave inférieure (vc) et la veine porte (vp).

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Constitution pariétale

Les parois stomacales sont tapissées extérieurement de séreuse péritonéale, et intérieurement par la muqueuse et son support conjonctif. Cette dernière est épaisse et rugueuse quand l’estomac est vide ; elle forme deux crêtes continues bordant une sorte de gouttière tout au long de la petite courbure.

· La musculeuse est intercalée entre ces deux plans, elle comprend trois couches de fibres longitudinales en externe, obliques en dedans et une couche intermédiaire à fibres concentriques. Les fibres longitudinales sont plus marquées le long des courbures et du pylore. La couche circulaire forme l’anneau sphinctérien de cet orifice. Par contre, le cardia est dépourvu de ce mode de contrôle, il s’agirait plutôt d’un sphincter physiologique déterminé par l’orientation hélicoïdale des fibres musculaires longitudinales et par le degré de distension de la poche à air.

La muqueuse est truffée de glandes sécrétant du mucus (glandes épithéliales), de l’acide chlorhydrique (glandes pariétales) ; les glandes dites principales synthétisent des enzymes dont le pepsinogène, le facteur intrinsèque et la gastrine.

Le facteur intrinsèque (de Castle) favorise l’absorption de la Vit B12 en milieu acide. Cette vitamine est le principal stimulant de la production de globules rouges à partir de la moelle osseuse. Le déficit d’un de ces facteurs est la cause de l’anémie pernicieuse.

· L’étape stomacale de la digestion dure entre trois et sept heures. Le pH à jeun est à 1,5, il monte rapidement à 5 au début du repas.

· La jonction sphinctérienne du pylore est déterminée par le degré d’acidité du contenu stomacal, lequel est sensible à la gastrine synthétisée par la muqueuse antrale.

La vascularisation

Le tronc cœliaque est la source artérielle du contenu viscéral de l’étage sus-mésocolique (estomac, foie, rate et duodéno-pancréas).

Le tronc, impair et médian, naît de la face antérieure de l’aorte abdominale à la hauteur de l’intervalle T12-L1, son émergence se projette à mi-hauteur de la petite courbure. Il mesure en moyenne 2cm de long sur 8mm d’épaisseur. Il se termine au niveau du bord supérieur du pancréas, par trifurcation en artères : gastrique gauche (ex coronaire stomachique), splénique & hépatique.

Le tronc coeliaque est la principale branche du segment initial de l’aorte abdominale. Les troncs sous-jacents sont ceux des artères mésentériques supérieure & inférieure, sources vasculaires du duodéno-pancréas, de l’intestin grêle et du gros intestin. Trois branches s’en détachent en s’orientant vers les viscères de l’étage sus-mésocolique : - l’artère splénique rejoint la rate en passant derrière l’estomac ; - l’artère gastrique gauche garde sa position axiale qui la rapproche du cardia; - le tronc de l’artère hépatique s’oriente vers la droite ; il décrit un trajet en V obtus, dont les bras correspondent aux artères hépatique commune et hépatique propre ; cette dernière repose sur le tronc de la veine porte qui la guide vers le hile du foie. Du sommet du V se détachent deux collatérales qui figurent sur le prochain schéma. La veine porte croise obliquement les gros vaisseaux axiaux, aorte et veine cave inférieure. Elle prend corps à ce niveau par confluence de la veine mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésaraique (*), formé lui-même par deux veines: splénique et mésentérique inférieure.

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ao : aorte abdominale / a-v rg : pédicule a-v rélal gauche / gg : art. gastrique gauche / hc : art. hépatique commune / hp : art. hépatique propre mi : veine mésentérique inf. / mi’ : art. mésent. inf. / ms : art. mésentérique sup. / ms’ : veine mésentérique sup. / vci : veine cave inf. / vp : veine porte /tc : tronc cœliaque / (*) : tronc spléno-mésaraique

Les branches nées du tronc cœliaque établissent, entre elles et le long du pourtour de l’estomac, des anastomoses qui s’organisent en deux arcades artérielles. Les collatérales issues de ces dernières forment un riche réseau de ramifications destinées principalement à l’irrigation des parois stomacales. Les constituants de ces arcades se disposent comme suit : - Le trajet ascendant de l‘artère gastrique gauche la rapproche de l’extrémité proximale de la petite courbure ;  - L’artère splénique passe derrière l’estomac, elle chemine le long du bord supérieur du pancréas en direction du hile de la rate ; et - L’artère gastrique droite (ex pylorique) se détache du segment initial de l’artère hépatique propre, et remonte à partir du pylore vers son homologue gauche. L’anastomose des artères gastriques, gauche (gg) et droite (gd), forme l’arcade de la petite courbure. Celle de la grande courbure résulte de l’anastomose des artères gastro-épiploiques gauche et droite (geg/ged), collatérales respectives de l’artère splénique et de l’artère gastroduodénale, née de l’artère hépatique.

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cy : a. cystique / dp : a. duodéno-pancréatique / gd’ : a. gastro-duodénale / gd : a. gastrique droite (pylorique) / gg : a. gastrique gauche ged : a. gastro-épiploique droite / geg : a. gastro-épiploique gauche / hc : a. hépatique commune / hd : a. hépatique droite hg : a. hépatique gauche / hp : a. hépatique propre / ocf : a. oeso-cardio-fundique / s : a. splénique / tc : tronc cœliaque / vc : a. vaisseaux courts

L’artère gastro-épiploique gauche (geg) nait de l’artère splénique à un niveau variable entre la grande courbure et le hile de la rate

Quant à la gastro-épiploique droite (ged), elle nait indirectement de l’artère hépatique. En effet, du sommet des bras du V hépatique se détache une grosse collatérale, l’artère gastro-duodénale (g-d) qui passe derrière le bulbe, puis réapparait sous le pylore où elle se subdivise en ses deux terminales : duodéno-pancréatique (dp) et gastro-épiploique droite (ged). Juste au-dessus, l’artère hépatique propre fournit l’artère gastrique droite (ex pylorique).

Le segment proximal de la grande courbure est irrigué les vaisseaux courts, trois ou quatre rameaux artériels provenant de la splénique ou de sa bifurcation hilaire.

Les deux arcades vasculaires cheminent dans l’épaisseur épiploons  gastro-hépatique (petit épiploon) et gastro-épiploique gauche. Les artères constitutives se dédoublent en suivant les versants ventral et dorsal de chaque courbure.

Du segment initial de l’artère se détache des rameaux œsophagiens et fundiques dont les prolongements à travers le hiatus diaphragmatique établissent l’anastomose avec le réseau artériel issu de l’aorte thoracique. D’autres collatérales irriguent les versants postérieurs de l’œsophage et du fundus.

De l’arcade de la grande courbure se détachent des branches descendantes pour le grand épiploon.

Les vaisseaux courts au nombre d’une demi-douzaine se détachent du tronc de l’artère splénique, ils se distribuent à la face dorsale du fundus et au ligament phréno-gastrique tout en suppléant l’irrigation du fundus et de la grande courbure.

Les ramifications artérielles pénètrent jusqu’à la sous muqueuse où elles forme un réseau artériolaire très dense à partir duquel se forment deux réseaux secondaires, l’un se ramifie dans la musculeuse, l’autre aboutit à la muqueuse au contact de laquelle la vascularisation devient de type terminale, chaque capillaire irrigue une aire muqueuse ne dépassant pas 2 cm de diamètre.

Le sang veineux d’origine digestive est fait, qualitativement, de deux parts :

- la grande part est riche en substances nutritives extraites du contenu tube digestif par absorption:

- l’autre part, plus réduite, correspond au sang veineux chargé de déchets de l’activité cellulaire des viscères.

- Ce sang veineux ‘composite‘ aboutit au foie par l’intermédiaire de la veine porte, il y est soumis à un traitement métabolique intense au terme duquel la part assimilable par les cellules corporelles est isolée de la part résiduelle, celle-ci étant destinée à être évacuée vers les sites d’épuration (poumons, reins, fèces, etc.)..

Trois troncs veineux constituent les principales voies afférentes à l’origine de la veine porte:

La veine mésentérique supérieure draine sang provenant de la moitié droite de l’étage sus-mésocolique, du grêle et du colon droit ; la veine splénique ramène le sang de la moitié gauche du même étage ; l’autre moitié du gros intestin est drainée par la veine mésentérique inférieure .

Cette dernière veine fusionne avec la splénique, en formant derrière la tête du pancréas le tronc spléno-mésaraïque ; la confluence de celui-ci avec la veine mésentérique supérieure constitue le tronc de la veine porte qui monte dans le petit épiploon en direction du hile hépatique. Elles aboutissent, directement ou via les arcades des courbures à la veine porte qui serait l’équivalent veineux du tronc coeliaque.

1- L’arcade de la petite courbure résulte de l’anastomose des deux veines gastriques. Son bout distal s’ouvre ans le segment épiploïque de la veine porte (vp). L’autre bout forme avec les veines du fundus et du cardia le confluent gastro-cardio-fundique (gcf) qui établit le long du bas-œsophage thoracique une voie de dérivation vers la veine cave inférieure. Cette déviation du sang d’origine digestive vers le réseau systémique cave n’est pas perméable à l’état normale ; elle le devient en cas d’obstacle sur la voie portale, créant ainsi un reflux qui définit anatomiquement le syndrome d’hypertension portale 2- le sang veineux de l’arcade de la grande courbure aboutit à la veine porte par deux voies : - le segment droit s’ouvre dans la veine mésentérique supérieure (ms) ; - quant au segment gauche, il communique largement avec la veine splénique et son prolongement jusqu’à la veine porte par l’intermédiaire du tronc spléno-mésaraïque.. - Par ailleurs, les deux segments reçoivent des veines provenant du grand épiploon et du colon droit. 3 - Les veines courtes se terminent dans la veine splénique, via les veines du hile de la rate. 4- Les veines des courbures sont reliées par un pont veineux (inconstant) dénommé veine pré-pylorique de Mayo (vm), elle constitue par sa positon à l’aplomb du sphincter pylorique un repère chirurgical fiable.

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gcf : / tronc gastro-cardio-fundique gd : v. gastrique droite / gg : v. gastrique gauche / ged - geg : veines gastro-épiploiques droite & gauche / mi : v. mésentérique inf. ms : v. mésentérique sup. / TC : tronc coeliaque / tsm : tronc spléno-mésaraique / vc : veines courtes vp : tronc de la veine porte / vs : v. splénique

. Le drainage lymphatique de l’estomac est calqué sur le réseau artériel, c’est à dire qu’il véhicule la lymphe des trois secteurs décrits précédemment.

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- Le groupe gastrique gauche (gg) comprend une demi-douzaine de nœuds disposés le long de l’artère coronaire stomachique entre le tronc cœliaque et la a petite courbure. - Les nœuds gastrique droits (gd) ou hépatiques se repartissent en trois sous-groupes : hépatique propre, cystique et sous-pylorique. Ce dernier est satellite de l‘artère gastro-duodénale, il est situé entre le pancréas et le sommet de D2, il drainent la lymphe des deux tiers inférieurs de la grande courbure. - Le groupe pancréatico-spléniques est satellite des vaisseaux spléniques le long du bord supérieur du pancréas. Quelques uns, en rapport avec les vaisseaux courts, colonisent le ligament gastro-splénique. Les voies efférentes, issues de ces trois groupes convergent autour du tronc cœliaque, formant les relais pré-aortiques ou cœliaques avant d’aboutir à la citerne centrale située derrière l’aorte abdominale, devant T12.

L’innervation des viscères est de nature neuro-végétative, autonome, c’est à dire indépendante de la volonté du sujet et hors de sa sphère consciente à l’état normal. Elle se manifeste via deux systèmes : orthosympathique et parasympathique qui se distinguent anatomiquement par leurs voies de transmission de l’influx.

Ces voies sont représentées, pour ce qui est de l’étage supérieur de l’abdomen respectivement par les nerfs splanchniques et les nerfs pneumogastriques.

L’architecture de l’ensemble peut être schématisée comme suit :

· L’influx sympathique (∑) nait des neurones centraux situés dans la corne neurovégétative de la moelle thoracique ; les axones qui en proviennent forment l’armature des nerfs splanchniques (a) qui se terminent dans les ganglions semi-lunaires (g) où ils se connectent aux neurones périphériques. Les cylindraxes (a’) de ces derniers aboutissent à la paroi d’un viscère au sein de laquelle ils se ramifient. · Quant aux pneumogastriques ou nerfs vagues, ils proviennent des noyaux bulbaires du tronc cérébral, plus précisément du noyau moteur dorsal pour chaque nerf. Ils aboutissent, après un long trajet (b), aux viscères programmés soit directement (pour le gauche), soit en transitant par le ganglion semi-lunaire correspondant (pour le droit), et ce, sans établir de synapse à ce niveau. Les ramifications intra pariétales des deux nerfs vagues se terminent dans le micro ganglions intra muraux (g’) où ont lieu les connexions avec les neurones périphériques. Les fibres qui en émergent se mêlent à leurs homologues sympathiques pour former des plexus viscéraux mixtes.

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Nerfs splanchniques et nerf vague droit se rejoignent - à la hauteur du tronc coeliaque - autour d’une paire de ganglions dénommés semi-lunaires (gsl) ou solaires. Ces relais sont collés à la paroi ventrale de l’aorte, entre les piliers du diaphragme et la surrénale correspondante. Ils sont profondément masqués l’un par la veine cave inférieure et l’autre par le pancréas, (formations ne figurant pas sur ce schéma). Les ganglions semi-lunaires constituent le nœud central de l’innervation autonome de l’étage sus-mésocolique. Ils sont interconnectés entre eux par des fibres orientées tout azimut dont l’enchevêtrement forme le plexus coeliaque. C’est au niveau de ces relais que se terminent les nerfs splanchniques (grands & moyens) ; ils y font synapse avec les neurones périphériques dont les axones constituent la part sympathique du plexus coeliaque (pc). Le nerf vague droit descend vers le diaphragme qu’il traverse en compagnie de l’œsophage en se plaçant contre sa paroi postérieure ; ce rapport le rapproche du tronc coeliaque au-dessus duquel il donne ses deux rameaux solaires (rs), qui semblent se terminer dans les ganglions semi-lunaires. En fait, ces rameaux qui représentent la composante parasympathique du plexus coeliaque ne font que transiter par ces relais ganglionnaires.

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ar: ganglion aorto-rénal / arg : art. rénale gauche / ams : art. mésent. sup. / as : art. splénique / b’: fibre parasympathique postganglionnaire / dp: art. duodéno-pancréatique gsl: ganglion semi-lunaire / gc : ganglion coeliaque / gg: art. gastrique gauche / hc : art. hépatique commune / hp: art. hépatique propre ms : ganglion mésentérique supérieur / pc : plexus coeliaque / sp & sp’ : nerfs grand & moyen splanchniques / tc : tronc coeliaque

Les fibres du plexus destinées à l’estomac accompagnent les ramifications des branches artérielles.

Les fibres parasympathiques se terminent dans les micro-ganglions disséminés dans les couches musculaires et sous-muqueuses, les fibres post-ganglionnaires qui en émergent se mêlent à leurs homologues sympathiques en formant les plexus intra pariétaux.

Quant au tronc du nerf pneumogastrique gauche, il continue son trajet pré-oesophagien, passe sur la paroi ventrale de l’estomac parallèle à la petite courbure en se ramifiant en plusieurs rameaux étagés dont : - le nerf antérieur de la petite courbure destiné à l’antre, au pylore et au duodénum ; et - le nerf gastro-hépatique qui passe dans le petit épiploon pour atteindre le hile du foie. L’enchevêtrement des fibres sympathiques et parasympathiques forme une trame autour des ramifications artérielles qui les guident jusqu’aux confins des parois stomacales. _____________________________ as : artère splénique / gd : art. gastro-duodénale / gg: art. gastrique gauche gs: nerf grand splanchnique / gsl: ganglion semi-lunaire hc : art. hépatique commune / hp: art. hépatique propre mc : nerf. mésentérico- cœliaque / ms : art. mésentérique supérieure ms’ : nerf moyen splanchnique / pc : plexus cœliaque pd : art. pancréatico-duodénale / rg : rameaux gastriques r rh : rameau rétro-hépatique / r ph : rameau pré-hépatique rs : rameau solaire / / sp & sp’ : nerfs grand & moyen splanchnique tc : tronc cœliaque / Xd : n. vague droit / Xg : n. vague gauche